Bilans et Protocoles

En médecine, un bilan consiste stricto sensu à comparer des entrées et des sorties. C’est ainsi que peut être effectué un bilan sodique, en comparant les prises alimentaires de sel et les pertes urinaires de sodium, ou encore un bilan calcique.

L’habitude s’est cependant prise d’appeler « bilan » la réalisation d’un ensemble d’examens destinés à explorer les grandes fonc­tions d’un organe. Ainsi parle-t-on de « bilan » hépatique, rénal ou osseux.

Le terme a l’inconvénient d’être imprécis, car il peut comprendre des examens différents d’une équipe à l’autre. Il a aussi l’inconvé­nient de devenir systématique et d’aboutir à une multiplication de dosages à la fois inutiles et sources d’erreurs de raisonnement.

Il a néanmoins été adopté ici car il est aujourd’hui très usité dans la pratique médicale. Le lecteur est prié toutefois de ne considérer ces bilans que comme des listes indicatives qui ne peuvent en aucun cas se substituer à l’examen et au raisonnement clinique.

Bilan d’une anémie

• NFS et numération des plaquettes.

• Réticulocytes.

Anémie microcytaire

• Fer sérique.

• Capacité totale de fixation de la transferrine (CTF).

• Coefficient de saturation de la transferrine (CSTf).

• Protéines de l’inflammation.

• Ferritine.

• Électrophorèse de l’hémoglobine.

Anémie normocytaire régénérative

• Bilirubine non conjuguée.

• Haptoglobine.

• Morphologie des globules rouges.

• Pyruvate kinase érythrocytaire.

• Glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD).

• Test de Coombs.

Anémie non régénérative

• Folates.

• Vitamine B12.

• Anticorps anti-facteur intrinsèque.

• Créatinine.

• Gamma-glutamyl transpeptidases (yGT).
• Lymphocytes T CD4 (T4).
• Myélogramme.

Bilan biologique d’un diabète

Équilibre glycémique

• Glucose à jeun.
• Glycosurie.
• Hémoglobine glyquée.

Facteurs de risques

• LDL-cholestérol.
• Triglycérides.

Complications

• Microalbuminurie.
• Créatinine.
• Examen cytobactériologique des urines (ECBU).

Bilan biologique d’une grossesse

Au 1^er trimestre

• Groupe ABO, Rhésus.
• Recherche d’agglutinines irrégulières (RAI).
• VDRL
  ^[7]
  et TPHA
  ^[8]
  .
• Sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose sauf si immunité antérieure prouvée.
• Protéinurie et glycosurie.
• Sérologie HIV.
• Dosage des marqueurs sériques de trisomie 21 entre quatorze et dix-sept semaines d’aménorrhée (SA).

Aux 2^e et 3^e trimestres

• Protéinurie et glycosurie tous les mois.

• Sérologie de la toxoplasmose tous les mois si non immunisée.

• RAI aux 6^e, 8^e et 9^e mois si Rhésus négatif.

• Numération globulaire, plaquettes (6^e mois).

• Recherche de l’antigène HBs.

Avant l’accouchement

• Recherche du portage périnatal du streptocoque B par un écouvillon.

Bilan hépatique

Recherche d’une cytolyse

• Transaminases : alanine-aminotransférase (ALAT), aspartate- aminotransférase (ASAT).

• Lactates déshydrogénases (LDH).

• Ornithine carbanyl transférase (OCT).

Recherche d’une cholestase

• Gamma-glutamyl transpeptidases (yGT).
• Phosphatases alcalines (PAL).
• 5′ nucléotidase.

Recherche d’une insuffisance hépatocellulaire

• Albumine sérique.
• Temps de Quick (taux de prothrombine [TP]).
• Fibrinogène.
• Facteurs V, VII et X.

Recherche d’une inflammation

• Électrophorèse des protéines sériques (EPS).

Recherche d’une infection virale

• Anticorps anti-VHA de classe IgM.
• Antigènes HBs, HBe, anticorps anti-HBc de classe IgM.
• Anticorps anti-HBs, anticorps anti-HBe.
• ADN du virus de l’hépatite B.
• Anticorps anti-VHC.
• ARN du virus de l’hépatite C.

Bilan d’une inflammation

Dosage des protéines de l’inflammation

• Protéine C réactive (CRP).

• Orosomucoïde.

• Haptoglobine.

• Fibrinogène.

• Ferritine.

Divers

• Numération-formule sanguine (NFS).

• Vitesse de sédimentation.

Bilan lipidique ou exploration d’une anomalie lipidique (Afssaps)

Dosages :

• du cholestérol total.

• des triglycérides.

• du HDL-cholestérol.

Calcul du LDL-cholestérol par la formule de Friedwald

cholestérol total (…) – triglycérides (g/L)

LDL cholestérol (g/L) =——————————————- —————– —-

soit :

cholestérol total (…) – triglycérides (mmol/L)

LDL cholestérol (mmol/L) =————————— ———— —————————

Bilan prétransfusionnel

Recherche d’antécédents transfusionnels

• Transfusions de produits sanguins labiles.
• Transfusions compliquées (syndrome frissons hyperthermie, hémolyse).
• Transfusions inefficaces.
• Grossesses.

Groupage ABO

Sur deux prélèvements.

Deux techniques différentes sur chaque prélèvement :

• Beth-Vincent (épreuve globulaire) ;

• Simonin (épreuve plasmatique). Détermination du groupe Rhésus D ou d Recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) Sérologie VIH, hépatites B et C (Accord du patient nécessaire.) Détermination du phénotype complet

Si le patient :

• est un polytransfusé ;

• est traité pour une hémopathie maligne ;

• est traité pour une anémie chronique.

Juste avant la transfusion

Vérification :

• du groupe du patient (carte) et du groupe de la poche (étiquette) ;

• du groupe du patient et du groupe de la poche par la méthode de Beth-Vincent (archiver le résultat dans le dossier médical).

Bilan rénal

• Créatinine.

• Clairance calculée de la créatinine.

• Ionogramme sanguin.

• Protéinurie.

• Examen cytobactériologique des urines (ECBU).

En cas d’insuffisance rénale

• Numération-formule sanguine (NFS).

• Phosphore.

• Calcium sanguin.

• Parathormone (PTH).

En cas de protéinurie

• Électrophorèse des protéines sériques.

• Immuno-électrophorèse urinaire.

• Complément.

Bilan d’une thrombophilie

La recherche d’une thrombophilie biologique est recommandée en cas de thrombose veineuse profonde avant 45 ans ou de thrombose veineuse profonde après 50 ans sans facteur favorisant évident (chirur­gie, cancer) ou encore en cas de thrombose superficielle récidivante. Elle n’est pas nécessaire en cas de thrombose veineuse après 50 ans s’il existe des facteurs favorisants.

Elle est indiquée avant toute contraception ou pour la première grossesse chez les femmes ayant un antécédent familial de throm­bose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire avant 50 ans.

Elle n’est pas indiquée avant une contraception orale en l’absence d’antécédents familiaux.

Dans un premier temps

• Dosage, sur le même prélèvement, de l’antithrombine, de la pro­téine C, de la protéine S ainsi que la recherche d’une résistance à la protéine C activée (RPCa).

Dans un second temps

• Mutation G20230A du gène de la prothrombine.

• Mutation du facteur V de Leiden.

Les examens doivent être réalisés loin d’un accident thromboembo­lique et de tout traitement anticoagulant.

Bilan d’une insuffisance antéhypophysaire (ou d’un adénome antéhypophysaire)

Exploration de l’axe thyréotrope

• Dosage de T4.

• TSH « ultrasensible » (TSHu).

• Épreuve à la TRH.

Exploration de l’axe corticotrope

• Dosage de cortisol à 8 h.

• Cortisol urinaire libre.

• Cycle nycthéméral du cortisol.

• ACTH plasmatique.

• (Aldostérone plasmatique) (normale).

• Test au synacthène ordinaire.

Exploration de l’axe gonadotrope

• Dosage de l’estradiol.

• Testostérone.

• FSH, LH.

Exploration de l’axe somatotrope

• Test à la GH-RH.

Exploration de l’axe lactotrope

• Dosage de la prolactine.

• Test à la TRH.

P
rotocoles

Test à la dexaméthasone

Ce test de freinage rapide de l’axe corticotrope est réalisé chez les patients présentant des signes cliniques et/ou biologiques d’hyper­cortisolisme (syndrome de Cushing)

Sevrage alcoolique chez les éthyliques, une semaine avant les dosages.

Rassurer le patient pour éviter le stress.

L’interroger sur une prise éventuelle de corticoïdes.

Prélèvement sanguin à J0 à 8 h du matin sur un patient au repos pour dosage sérique du cortisol de base (tube sec), éventuellement de l’ACTH (tube EDTA).

Prise à 23 h, avant le coucher, de deux comprimés de Dectancyl à 0,5 mg.

Prélèvement sanguin : réaliser un dosage du cortisol à 8 h du matin le lendemain (J1) pour dosage du cortisol et ACTH.

Le test est positif si le cortisol de J1 est < 36 ng/mL

ou 100 nmol/L

Test respiratoire à l’urée marquée

Ce test est destiné à rechercher une infection gastrique à Helicobacter pylori.

Le kit nécessaire au test respiratoire à l’urée est vendu en pharma­cie. Le patient l’achète et se présente pour l’examen ; il doit être à jeun depuis plus de 6 h.

À T0 l’infirmière fait souffler le patient dans des récipients choisis en fonction de la méthode de mesure utilisée : deux tubes en verre pour la spectrométrie de masse, un sac pour la spectrométrie d’ab­sorption dans l’infrarouge.

Elle fait boire sans attendre le repas d’épreuve et la solution d’urée marquée (le repas d’épreuve permet d’assurer une meilleure diffu­sion de l’urée dans l’estomac et d’augmenter le temps de contact entre H. pylori et l’urée). Elle note l’heure.

À T +30 min elle recueille à nouveau l’air expiré dans les mêmes conditions que précédemment (deux tubes ou un sac).

Les récipients de prélèvement et la feuille d’information sont envoyés dans leur emballage d’origine au laboratoire qualifié pour le dosage.

Test au synacthène immédiat

Ce test est destiné à évaluer la capacité sécrétoire de la corticosurrénale Patient à jeun depuis la veille au soir, au repos, rassuré (le stress modifie les résultats).

À T0 (8 h le matin) : prise de sang pour dosage de base du corti­sol, et éventuellement 17 hydroxyprogestérone, 11 désoxycortisol, 21 désoxycortisol, delta-4-androstènedione.

Immédiatement après : injection IM ou IV d’une ampoule de 0,25 mg de synacthène immédiat.

À T +30 min et +60 min : prélèvement pour dosage après stimulation.

La réponse est normale si la cortisolémie augmente de 50

à 100 % avec un pic de 550 nmol/L au moins

Test à la TRH

Ce test explore la sécrétion de prolactine et cherche à différencier adénome et hyperprolactinisme. Il est également utilisé pour met­tre en évidence une hypersécrétion de GH

Patient à jeun depuis 12 h n’ayant pris ni thé ni café, au repos.

À T -15 min et à T0 : prise de sang pour dosages de TSH, prolactine et éventuellement GH, sur tube sec.

Injection IV lente d’une ampoule de 2 mL de Stimu-TSH, soit 250 |ig (200 |ig/m² de surface corporelle).

À T +15, T +30, T +60, T +90 et T +120 min : prise de sang pour dosa­ges de TSH, prolactine et éventuellement GH.

La réponse est normale si la concentration de prolactine double entre 15 et 30 min avec un pic disparaissant après 90 min

La réponse est exagérée dans les hyperprolactinémies fonctionnel­les ; elle est absente en cas d’adénome.

Dans l’acromégalie la TRH stimule la sécrétion de GH alors qu’elle est sans effet chez le sujet sain.

---

^[7]
Venereal disease research laboratory, méthode de sérodiagnostic de la syphilis.

^[8]
Treponema pallidum hemagglutination assay.

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