Trouble du comportement aux urgences

Objectifs

Devant un trouble du comportement aux urgences, il faut savoir en rechercher la cause :

–    organique ;

–    toxique ;

–    psychiatrique.

Faire systématiquement une prise en charge somatique suivie, si besoin, d’une prise en charge psychiatrique.

S’entourer du témoignage des proches pour avoir un reflet du trouble du comportement : son mode d’installation, son évolution jusqu’aux circons­tances qui ont conduit le patient aux urgences.

Définition

Les troubles du comportement représentent toutes les perturbations de la manière d’être d’un individu. Leur présentation est riche et variée.

Signes

•   Activité physique :

–    agitation psychomotrice avec agressivité et violence ou non ;

–    automutilation ;

–    hyperactivité/prostration ;

–    déambulation, mouvements automatiques.

•   État émotionnel :

–    euphorie, désinhibition, tristesse, pleurs, angoisse, panique ;

–    expression d’idées suicidaires, verbales, écrites ou rapportées par l’entourage.

•   Troubles du langage : logorrhée, mutisme, néologisme, aphasie.

•   Trouble de la pensée, de la conscience de soi : confusion, désorienta­tion temporo-spatiale, tachypsychie, ralentissement psychomoteur, trouble de la concentration, délire.

•   Troubles sensoriels : paresthésie, hallucinations auditives ou visuelles ou kinesthésiques.

•   Amnésie antérograde et/ou rétrograde.

FIE

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Ne pas mettre dès l’accueil une étiquette « Trouble psychiatrique », qui entraînerait le patient dans une chaîne d’erreurs aboutissant à une mauvaise orientation.

Premiers gestes – Questions au patient et à l’entourage

• Évaluer dès l’accueil l’importance du trouble.

• Établir un entretien avec le patient et rechercher les éléments pouvant orienter le trouble vers une cause organique ou vers une cause psychia­trique :

– alcoolisation, toxicomanie ;

– morsure de langue, perte d’urine ;

– choc psychologique, traumatisme crânien, crise d’épilepsie, etc. ;

– antécédents médicaux, psychiatriques, de toxicomanie.

•     Si l’interrogatoire est impossible, rechercher les témoignages des pro­ches (famille, voisins) ou de ceux qui ont conduit le patient, permettant de reconstituer l’histoire du trouble actuel.

• Évaluer les fonctions vitales (respiratoire, cardiaque, neurologique).

•     Prendre les constantes : pouls, PA, FC, FR SpO₂, température et glycé­mie capillaire.

Le trouble du comportement a une identification organique ou psychiatrique.

En cas d’agitation

• Déclencher immédiatement la procédure de prise en charge de l’agita­tion dans la zone de soins telle qu’elle aura été codifiée dans le service sous forme de protocole :

–     Installer le patient dans une pièce calme, éclairée et dénuée de tout objet projectile ou susceptible de l’être.

–     Établir un contact verbal avec le patient agité.

–     Si le contact verbal est possible et que le patient est coopérant : lui pro­poser, sur prescription médicale, un sédatif per os.

–     Si ce contact est impossible et que le patient se met en danger lui-même ou met en danger son entourage, procéder à l’organisation d’une con­tention physique et d’une sédation chimique.

Penser au globe vésical chez la personne âgée.

• Le patient doit être fouillé et partiellement déshabillé.

• Une fois le patient calmé, on procède à l’examen clinique

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–     Prendre les paramètres vitaux : glycémie capillaire, PA, pouls, saturation en oxygène, température.

–     Rechercher une cause organique à l’agitation et faire les examens com­plémentaires en fonction.

•     Recueillir le témoignage de l’entourage pour faire l’histoire de ce trou­ble du comportement et recueillir les antécédents médicaux, chirurgi­caux et psychiatriques.

En dehors de l’état d’agitation

La prise en charge du trouble du comportement nécessite :

•     d’organiser un espace pour l’examen clinique et la prise des constan­tes ;

•     de recueillir toutes les informations permettant de reconstituer l’histoire du trouble ;

• d’informer les accompagnants sur les mesures entreprises ;

•     d’organiser les différents examens complémentaires : prise de sang, scanner cérébral, EEG et autres, en fonction de la nécessité.

PATIENT MINEUR

Demander à la famille de rester afin de rencontrer les médecins et psychiatres.

Faire signer l’autorisation de soins.

Ce n’est qu’après avoir éliminé une cause organique, qu’on peut identifier des troubles du comportement en rapport avec des causes psychiatriques.

Orientation devant un trouble du comportement
Éléments permettant d’orienter le trouble vers une cause organique ou toxique	Éléments permettant d’orienter le trouble vers une cause psychiatrique
Pas d’antécédents psychiatriques	Antécédents psychiatriques avec troubles du comportement identiques
Syndrome confusionnel aigu	Pas de syndrome confusionnel
Paramètres pouvant être perturbés : glycémie capillaire, température corporelle, saturation en oxygène, PA	Paramètres normaux
Examen clinique orientant vers une cause organique (QS)	Examen clinique normal

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Examens complémentaires souvent nécessaires au diagnostic et confirmant l’organicité du trouble ou l’origine toxique

Examens complémentaires effectués quelquefois pour prouver qu’il n’y a pas de cause organique

Prise en charge – Bilans, traitement

• Si le patient a présenté un état d’agitation qu’il a fallu traiter par con­tention physique et sédation chimique, il est nécessaire :

–    de le surveiller régulièrement à l’aide d’un appareil de monitoring et de consigner les paramètres sur une fiche spécifique ;

–    de surélever la tête du brancard pour éviter les risques d’inhalation ;

–    de le protéger par des barrières de sécurité ;

–    de respecter son intégrité physique et morale (le recouvrir d’un drap) ;

–    de surveiller les attaches de la contention (ni trop serrées, ni trop lâches) et l’absence de lésions ;

–    de lever la contention lorsque le patient est calmé : celle-ci n’est que temporaire ;

–    de veiller à l’hydratation, sauf contre-indication.

•   La cause de cette agitation est organique ou toxique : le patient est hos­pitalisé dans une structure de soins adaptée (réanimation, soins inten­sifs ou UHCD). Il reçoit le traitement ou l’antidote nécessaire.

•   La cause se révèle être psychiatrique. C’est en collaboration étroite avec le psychiatre que la prise en charge sera décidée : traitement et/ou hos­pitalisation.

Transmission écrite de tous les actes effectués. Information de l’entourage sur le devenir.

Surveillance du patient jusqu’à son transfert dans le service adapté.

Surveillance – Évaluation

•   Le trouble du comportement est traité.

•   Le patient doit être calme et en sécurité.

•   S’il y a eu agitation, celle-ci est maîtrisée.

•   S’il y a eu une contention physique, elle sera retirée dès que possible.

•   S’assurer du respect de l’intégrité physique et morale du patient.

Fiche 101, Contention et sédation.

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