Suspicion de syndrome coronaire aigu

Objectifs

dentifier un syndrome coronaire aigu (SCA).

dentifier le maître symptôme qu’est la douleur thoracique. Détecter rapidement les signes de gravité.

Reconnaître immédiatement les anomalies de l’ECG. Traiter le SCA.

Définition

Le syndrome coronaire aigu (SCA) est un déficit de perfusion sanguine entraînant un déséquilibre entre les apports et la demande d’oxygène du myocarde. Il regroupe l’infarctus du myocarde (IDM) et l’angor instable (AI) :

• Sus-décalage du segment ST à l’ECG (SCA ST⁺) : infarctus du myocarde (cf. figure page suivante).

• Absence de sus-décalage de ST à l’ECG (SCA non ST⁺) : angor instable.

Signes

• Douleur angineuse : paroxystique (brutale), intense, constrictive, précordiale gauche, médiothoracique, rétrosternale, accompagnée d’une oppression thoracique, d’une durée de plus de 30 min, non soulagée par la trinitrine.

• Irradiations classiques mais non systématiques vers les mâchoires, le bras gauche.

• La douleur de l’IDM survient au repos.

• L’AI regroupe :

– l’angor de novo (angor d’effort depuis moins d’un mois) ;

– l’angor crescendo ou accéléré (angor d’effort ancien s’aggravant) ;

– l’angor de repos d’emblée.

• Un SCA peut se révéler par :

– un malaise ;

– des troubles digestifs (nausées, vomissements) ;

– une douleur abdominale ou épigastrique ;

– une absence de douleur thoracique (diabète, hypothyroïdie).

• Les complications à redouter sont :

– le choc (PAS < 90 mm Hg) ;

– l’insuffisance cardiaque aiguë ;

– les troubles du rythme (tachycardie et fibrillation ventriculaire) ;

– le décès.

Sus-décalage du segment ST SCA ST+

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Sus-décalage du segment ST à l’ECG : SCA ST⁺.

Premiers gestes – Questions au patient

Interrogatoire

• Il est essentiel (+++), cf. « Signes » :

– description de la douleur (localisation, irradiation, intensité…) ;

– circonstances de survenue.

• Les facteurs de risque doivent être toujours recherchés : hérédité, âge, sexe, ménopause, tabac, HTA, hypercholestérolémie, diabète, sédentarité, obésité, antécédents personnels et familiaux de syndrome coronaire, intervention coronaire (angioplastie, pontage, pose de stent).

• Recherche de signes de gravité : sueurs, pâleur, cyanose, œdèmes des membres inférieurs, hypotension.

Prise en charge

Rôle propre

• Déshabiller et mettre le patient en position semi-assise tout en le rassurant.

• Évaluer la douleur par une échelle numérique ou l’EVA.

• Mettre en place le monitoring.

• Prendre les constantes (FC, FR, PA aux deux bras, SpO₂, température).

• Oxygénothérapie non systématique selon la SpO₂ et la présence de signes d’insuffisance cardiaque.

• Enregistrer immédiatement l’ECG douze dérivations (DI-DII-DIII-aVR- aVL-aVF-V1-V2-V3-V4-V5-V6), plus les droites (V3R-V4R-VE) et postérieures (V7-V8-V9) (soit dix-huit dérivations) ; le montrer immédiatement au médecin.

Sur prescription médicale

• Test à la trinitrine (deux bouffées sublinguales) : prescrit par le médecin en cas de douleur persistante en l’absence d’hypotension artérielle (pression artérielle systolique < 10 cm Hg). Refaire un ECG à 5 min puis systématiquement à 15 min.

• Pose de deux voies veineuses périphériques, NaCl 0,9 %.

• Débuter la morphine titrée en fonction de l’évaluation de la douleur.

• Prélèvement sanguin systématique :

– NFS.

– lonogramme.

– TQ, TCA.

– Marqueurs myocardiques (cf. encadré 2).

• Préparer les médicaments à administrer selon la stratégie thérapeutique décidée par le médecin ; demander le poids pour calculer les doses à administrer.

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En cas de SCA ST⁺, l’urgence est à la revascularisation.

Pas d’injection intramusculaire !

Ne pas faire de gaz du sang car cela compromettrait la thrombolyse.

QUANTIFICATION DU RISQUE DANS UN SCA NON ST⁺

Patients à haut risque d’évolution vers l’infarctus du myocarde ou le décès : • Qui présentent une ischémie récidivante (soit douleurs thoraciques récidivantes, soit modifications dynamiques du segment ST, en particulier sous- décalage de ST ou élévation transitoire de ST).

• Porteurs d’un angor instable précoce après infarctus.

• Avec une élévation des taux de troponine ou d’autres marqueurs myocardiques (CPKMB, isoformes des CPKMB, CPKMB pondérales).

• Avec une instabilité hémodynamique au cours de la période d’observation.

• Victime d’arythmies majeures (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire).

• Souffrant de diabète de type 1 ou 2.

• Avec caractéristiques à l’ECG qui empêchent d’évaluer les modifications du segment ST (bloc de branche, pacemaker).

• Patients ayant déjà fait un infarctus, ayant été pontés ; patients avec signes d’insuffisance cardiaque ; patients ayant une insuffisance rénale. Patients à faible risque d’évolution rapide vers l’infarctus du myocarde ou le décès :

• Ceux qui n’ont pas de récidive de douleurs thoraciques au cours de la période d’observation.

• Sans sous-décalage de ST mais présentant plutôt des ondes T négatives, des ondes T plates ou un ECG normal.

• Sans élévation de la troponine ou d’autres marqueurs myocardiques (CPKMB, isoformes des CPKMB, CPKMB pondérales) lors du dosage initial et des nouveaux dosages.

DOSAGE DES MARQUEURS MYOCARDIQUES

L’augmentation des marqueurs dans le sang traduit l’ischémie et la nécrose des cellules myocardiques :

• Troponine (type I ou T) : marqueur myocardique cardiospécifique, sensibilité faible, positivité à partir de la 4e heure de l’ischémie, pic à la 12^e heure. Seuil de détection : selon la méthode de dosage.

• CPKMB : isoforme des CPK au niveau du myocarde, cardiospécificité inférieure à la troponine, positifs à partir de la 4^e heure de l’ischémie, pic à la 12^e heure.

• Myoglobine : marqueur précoce non spécifique, positivité à partir de la 2^e heure de l’ischémie.

Arrivée aux urgences : troponine + myoglobine ou autre marqueur.

SCA ST⁺. La biologie n’a pas de valeur décisionnelle. Attention ! Ne pas attendre les résultats : l’urgence est la revascularisation.

SCA non ST⁺. La cinétique des marqueurs a un intérêt décisionnel :

• Dosage n° 1 : à l’admission.

• Dosage n° 2 : entre la 6^e et la 12^e heure après début des douleurs.

• Si l’on a connaissance du délai de la douleur thoracique (heure d’arrivée aux urgences/heure de début de la douleur) :

– < à 6 h : premier dosage à l’admission, deuxième dosage de troponine entre la 6^e et la 12^e heure après le début des douleurs. Un troisième dosage est rarement nécessaire.

– > à 6 h : premier dosage à l’admission. Un deuxième dosage de troponine pourra être répété si nécessaire.

Prise en charge – Bilans, traitement

« Le temps, c’est du muscle »

Une heure de retard thérapeutique 15 % du muscle cardiaque altéré.

Stratégie thérapeutique en fonction du type de SCA On se référera aux trois arbres décisionnels ci-après.

• L’Aspirine bloque l’agrégation des plaquettes.

• L’héparine bloque la coagulation.

• Le clopidogrel bloque l’activation des plaquettes en bloquant la voie de l’adénosine diphosphate.

• Les anti-GIIb/IIIa bloquent le récepteur du fibrinogène au niveau des plaquettes, empêchant l’agrégation et l’activation.

Stratégie de prise en charge des patients souffrant de SCA ST⁺ (ou bloc de branche gauche récent). (Recommandations 2005 de la Société européenne de cardiologie.)

Stratégie de prise en charge des patients souffrant de SCA non ST⁺. (Recommandations 2005 de la Société européenne de cardiologie.)