Prélèvements d’organes à visée thérapeutique

Principes généraux du don

Les principes généraux du don sont :

• le consentement présumé du donneur ;

• la gratuité ;

• l’anonymat ;

• l’interdiction de la publicité, à distinguer des opérations de sensibilisa­tion du public ;

• la sécurité sanitaire ;

• le principe d’équité pour la répartition et d’attribution des greffons. L’Établissement français des greffes (EFG) a été intégré en 2005 à l’Agence de la biomédecine, qui gère désormais l’organisation des greffes.

Les prélèvements d’organes à visée thérapeutique se font dans l’intérêt des patients en attente de greffe. Ils peuvent être réalisés soit du vivant du donneur (« donneur vivant »), ce qui n’est pas sans poser des problèmes éthiques, soit sur une personne décédée, qui peut alors être en état de mort encéphalique, avec un prélèvement dit « à cœur battant » (prélève­ments du cœur, poumon, foie, rein, pancréas…), soit « à cœur arrêté », dans les heures qui suivent l’arrêt cardiaque (prélèvements des cornées, d’os.).

de la mort encéphalique

• La mort encéphalique (ME) ne peut être observée que chez un patient préalablement ventilé artificiellement. Celle-ci est dénommée « mort » car légalement le sujet est décédé (selon l’état civil, l’heure du décès est l’heure à laquelle on a constaté l’état de mort encéphalique).

• Elle a souvent comme origine une pathologie cérébrale (traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, rupture d’anévrysme, hypoxie par pendaison ou noyade, etc.). La ME est la conséquence d’un arrêt circu­latoire encéphalique complet, d’où une destruction irréversible et isolée de l’ensemble des cellules nerveuses intracrâniennes. La perfusion et l’oxygénation des autres organes de l’individu sont assurées par le maintien artificiel de la ventilation et de la circulation périphérique.

• Une équipe de réanimation doit veiller à l’homéostasie du donneur (conservation des grandes fonctions), qui est assisté par ventilation

mécanique pour retarder l’arrêt cardiaque complet, inéluctable. C’est donc une période temporaire très instable et délicate, avec un risque important de voir s’installer un arrêt cardiaque, qui ne permettrait plus le prélèvement d’organes à cœur battant.

• L’équipe de coordination (infirmiers et médecins coordinateurs) est sol­licitée par l’équipe soignante pour préparer et analyser le dossier afin de déceler des contre-indications éventuelles médicales au prélèvement d’organe et pour apporter leur aide dans la prise en charge psychologi­que de la famille. La coordination hospitalière assure le lien entre les médecins du service de réanimation où séjourne le patient, les chirur­giens en charge des prélèvements, le service de régulation et d’appui interrégional (SRA, dépendant de l’Agence de la biomédecine) et, sur­tout, l’entourage de la personne décédée.

du donneur

• Le prélèvement peut avoir lieu dès lors que la personne décédée n’a pas fait connaître de son vivant son refus :

–   Chacun peut exprimer son refus par l’indication de sa volonté sur un registre national.

–   Il est révocable à tout moment.

–   Aucun prélèvement ne peut être opéré sur une personne décédée, de plus de 13 ans, sans interrogation obligatoire et préalable de ce registre. En effet, l’inscription sur le registre peut se faire à partir de l’âge de 13 ans.

–   Environ 50 000 personnes sont inscrites, ce qui représente une très fai­ble proportion de la population française.

•  En l’absence d’indication sur le registre, l’article L. 1232-1 du code de la santé publique dispose que : « Si le médecin n’a pas directement con­naissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir auprès des proches l’opposition au don d’organes éventuellement exprimée de son vivant par le défunt, par tout moyen, et il les informe de la finalité des prélèvements envisagés. » La subtilité réside dans le fait que ce n’est pas l’autorisation de la famille qui est recherchée, mais un témoignage sur ce qu’aurait voulu le défunt. Beaucoup de citoyens pensent encore que c’est l’accord de la famille qui est demandé. En fait aucun docu­ment n’a à être signé par l’entourage.

•  Le taux d’opposition parmi les donneurs recensés en France est stable, au-dessus de 30 %.

•  Le prélèvement sur une personne décédée mineure ne peut avoir lieu qu’à la condition que chacun des deux parents y consente par écrit. « Toutefois, en cas d’impossibilité de consulter l’un des titulaires de

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l’autorité parentale, le prélèvement peut avoir lieu à condition que l’autre titulaire y consente par écrit. »

• Pour une personne majeure sous tutelle (et non les majeurs sous cura­telle ou sauvegarde de justice), il faut que le tuteur y consente égale­ment par écrit.

Conditions pour réaliser un prélèvement multi-organes

• S’assurer auprès de la famille que le patient n’était pas opposé au pré­lèvement lors de son vivant.

• Le directeur de l’établissement de soins où est hospitalisé le donneur interroge le registre national des refus.

• S’assurer qu’il n’existe pas un contexte médico-légal, notamment en cas de mort violente ou suspecte (si un obstacle médico-légal est coché sur le certificat de décès, le directeur de l’établissement doit prévenir le pro­cureur de la République et obtenir sa non-opposition au prélèvement d’organes) (art. R. 1112-73 du code de la santé publique). Le procureur doit entrer en contact avec le médecin légiste afin de préciser les cons­tatations attendues de l’autopsie. L’obstacle aux prélèvements pourra être levé si le ou les organes à prélever ne présentent pas d’intérêt pour la suite de l’enquête. Les refus du procureur doivent être justifiés par des causes médico-légales réelles et sérieuses.

• Consulter le dossier médical du donneur et rechercher les antécédents.

• Aucune limite d’âge n’est officiellement définie.

• Réaliser les examens (cf. encadré).

• Restitution du corps à la famille avec restauration décente.

Affirmer le diagnostic de la mort encéphalique :

• Trois critères cliniques simultanément présents :

–     absence de conscience et d’activité motrice spontanée ;

–     abolition de tous les réflexes du tronc cérébral ;

–     absence de ventilation spontanée.

• Examens paracliniques :

–     soit deux électroencéphalogrammes (EEG) de 30 min chacun à 4 h d’intervalle en dehors de toute drogue sédative et d’une hypothermie, plats et interprétés par un spécialiste.

–     soit une angiographie cérébrale objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique.

Vérifier la compatibilité : groupe rhésus, RAI, groupage HLA.

Éviter les risques transmissibles :

• Exclure un donneur ou limiter les organes à prélever ou limiter les rece­veurs potentiels ou prévoir éventuellement le traitement préventif du receveur.

• Recherche de maladies infectieuses transmissibles (sérologies HIV, hépati­tes B et C, HTLV, syphilis, CMV, EBV, toxoplasmose…).

Évaluer la fonctionnalité des organes (bilan biologique, échographie, scanner.).

Le clinicien peut demander tout examen nécessaire (parfois une coronaro- graphique, une biopsie.) et, au vu de l’ensemble du dossier, décidera des organes à prélever en accord avec le médecin de la coordination interré­gionale.

Les médecins qui établissent le constat de la mort et ceux qui effectuent le prélèvement ou la transplantation doivent faire partie d’unités fonction­nelles ou de services distincts. La mort peut être constatée dans le service de neurochirurgie d’un établissement et un rein peut être prélevé et greffé dans le service d’urologie du même établissement.

Les prélèvements et les transplantations ne peuvent être effectués que dans des établissements de santé autorisés par l’autorité administrative ; toutefois, le prélèvement d’organe est une priorité de santé publique, si bien que chaque établissement est concerné par le diagnostic de mort encéphalique afin de transférer les patients dans des centres adéquats.

sur cœur arrêté

ls correspondent en pratique courante aux prélèvements de cornée et s’effectuent plus simplement. Ils sont en effet possibles après tout décès traditionnel dans un délai de 6 h.

Seuls des examens sérologiques sont effectués, ainsi que l’examen du dos­sier médical afin d’écarter certaines contre-indications (maladies virales, maladies infectieuses, cancer..Bien que ce type de prélèvement soit en théorie possible sur tout décès, il demeure encore peu pratiqué du fait de la méconnaissance des équipes soignantes et de la représentation symbo­lique du regard dans l’esprit des familles. Le prélèvement consiste seule­ment à prélever la cornée, véritable « verre de montre » de l’œil, et non pas en une énucléation comme le pense la majorité des familles. D’autres prélèvements sont possibles en théorie, comme l’os et la peau, mais ne sont pas encore développés en France.

MÉDICO-LÉGALES

d’organes à visée thérapeutique

À CONSULTER

de la santé publique :

– Art. L. 1232-1 à L. 1232-6 ;

–       Art. R. 1232-1 et suivants (nouvelle version, suite au décret n° 2005-949 du 2 août 2005) ;

– Art. R. 1232-5 à R. 1232-14.

• Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique dans l’optique du prélèvement d’organes et des tissus. Ouvrage publié sous l’égide de l’Agence de biomédecine, la Société française d’anesthésie et de réanima­tion (SFAR) et la Société de réanimation de langue française (SRLF). Else- vier, 2005.

■ Fiche 125, Prélèvement d’organes.

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