Genou traumatique aigu

Spécialité : traumatologie /

Points importants

Il faut distinguer 2 situations

• Le genou est oedématié, ecchymotique, hyperalgique et l’impotence fonctionnelle est totale :
  • dans ce cas-là, avant tout examen clinique détaillé (hormis la recherche des complications vasculo-nerveuses), il faut demander des radiographies (face + profil) à la recherche d’une fracture
• Le genou est peu douloureux, peu oedématié et l’impotence fonctionnelle est modérée
  • dans ce cas-là, on peut commencer par un examen clinique détaillé avant de demander les radiographies complémentaires

Présentation clinique / CIMU

INTERROGATOIRE

Il est fondamental pour préciser

• Le type d’accident (AVP, accident de sport, accident du travail, accident domestique)
• Les antécédents (entorses antérieures, antécédents chirurgicaux sur le genou, etc.)
• Le mécanisme lésionnel :
  • choc direct
  • torsion pied bloqué au sol
  • hyperflexion
  • hyperextension
  • shoot dans le vide (footballeur) etc.
• Les symptômes initiaux :
  • douleur syncopale
  • craquement
  • instabilité immédiate
  • reprise ou non du sport en cause
  • gonflement immédiat
  • sensation de « patte folle », etc.

EXAMEN CLINIQUE
Examen clinique du genou
Lésions méniscales

Inspection

_835
– – –
Examen du genou traumatique

• On recherchera :  
• la présence de cicatrices témoins d’interventions ou de traumatismes antérieurs
  • la présence de contusions cutanées notamment au niveau de la face antérieure de l’extrémité supérieure du tibia, de dermabrasions, de plaies, d’ecchymoses, etc.  _419
    • Cicatrice d’une plaie pré-tibiale
      
       
  • un bombement du cul-de-sac sous-quadricipital témoin d’une hémarthrose sous tension
  • un oedème généralisé du genou
  • un avalement de la tubérosité tibiale antérieure genou fléchi à 70-80° ce qui signe la rupture du ligament croisé postérieur   _420
    • Avalement de la tubérosité tibiale antérieure
      
       
  • un déficit de flexion ou d’extension du genou (flexum douloureux évoquant une lésion méniscale ou un flexum antalgique)

Palpation

• A la recherche de points douloureux :
  • ligament latéral interne (LLI) : insertion fémorale, insertion tibiale, ensemble du LLI
  • ligament latéral externe (LLE) : insertion fémorale, insertion péronière, ensemble du LLE
  • interligne articulaire interne et externe d’arrière en avant   _555
    • Palpation de l’interligne articulaire interne
      
       
  • aileron rotulien interne et bord interne de la rotule
  • creux poplité
• A la recherche d’un choc rotulien témoin d’une hémarthrose

_556

• Recherche d’un choc rotulien  
  _912
  – – –
  Choc rotulien RECHERCHE DE LAXITES
  • Examen comparatif avec le côté opposé
  En extension dans le plan frontal
  • Laxité en valgus témoin d’une lésion du plan capsulo-ligamentaire interne (LLI + point d’angle postéro-interne [PAPI] + coque condylienne interne)Laxité en varus témoin d’une lésion du plan capsulo-ligamentaire externe (LLE + point d’angle postéro-externe [PAPE], ± biceps fémoral et bandelette de Maissiat)
  En extension dans le plan sagittal
  • Tiroir antérieur près de l’extension (10 à 20° de flexion) ou test de Lachman, témoin d’une rupture du ligament croisé antérieur (LCA)   _423
    • Test de Lachman
      
       
    Recurvatum test de Hughston témoin d’une lésion postéro-externe (LLE + PAPE ± biceps fémoral et bandelette de Maissiat)   _424
    • Recurvatum test de Hughston
      
       
  En flexion à 30°
  • Laxité en valgus témoin d’une lésion du LLI   _425
    • Recherche d’une laxité interne en valgus-flexion
      
       
    Laxité en varus témoin d’une lésion du LLE   _426
    • Recherche d’une laxité externe en varus-flexion
      
       
  En flexion à 70-80°
  • Tiroir antérieur, pied en position neutre, en rotation externe et en rotation interne, témoin d’une rupture du LCA souvent associée à des lésions du plan interne (majoration du tiroir pied en rotation externe)Tiroir postérieur qui est souvent un « faux tiroir antérieur » dû à la réduction d’une position en tiroir postérieur spontané (avalement de la TTA), témoin d’une rupture du LCP   _427
    • Recherche du tiroir antérieur en flexion
      
       
    Tiroir antéro-postérieur de grande amplitude témoin d’une rupture des 2 ligaments croisés
  TESTS SPECIFIQUES
  • Le ressaut antéro-externe (jerk test, pivot shift), pathognomonique d’une rupture du LCA. Il se recherche pied en rotation externe (jerk test), pied en rotation interne (test de Lemaire) ou pied en rotation indifférente (test de Dejour)
  _428
• Manoeuvre de Dejour  
  • Le signe de Smillie correspond à une appréhension lorsque l’on essaie de luxer la rotule en fléchissant progressivement le genou en partant de l’extension. Ce signe peut être positif en cas de luxation spontanément réduite de la rotule
  _429
• Manoeuvre de Smillie
  
   

Signes paracliniques

RADIOGRAPHIE

• Les radiographies standard sont indispensables à condition qu’elles soient bien réalisées et bien interprétées
• Il faut demander de principe, devant un genou peu ou moyennement douloureux, une incidence de face, un profil strict, un 3/4 interne et des défilés rotuliens à 30° de flexion
• Ces clichés pourront certes être négatifs (c’est déjà un diagnostic !) mais pourront montrer :
  • une gonarthrose débutante
  • une dysplasie fémoro-patellaire
  • un arrachement du massif des épines tibiales
  • une fracture de Segond
  • une ostéochondrite du genou
  • une fracture-enfoncement du plateau tibial externe
  • et pourquoi pas une tumeur du genou (combien de tumeurs de l’adolescent sont découvertes à l’occasion d’un traumatisme…)
     

Diagnostic étiologique

• <a “pathologies_341″=””>Contusions du genou
• <a “pathologies_56″=””>Entorses du genou
• Fractures du genou
• <a “pathologies_323″=””>Lésions méniscales
• Luxation traumatique de la rotule
• <a “pathologies_254″=””>Luxations du genou
• Ruptures de l’appareil extenseur du genou
   

Diagnostic différentiel

• Genou douloureux rhumatologique
• Pathologies vasculaires
• Pathologies nerveuses
   

Traitement

• Il dépend du diagnostic étiologique
   

Bibliographie

• Traumatologie à l’usage de l’urgentiste. Sous la direction de Dominique Saragaglia. Editions Sauramps Médical. 2004
   

Auteur(s) : Jean-Jacques BANIHACHEMI, Dominique SARAGAGLIA

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