Abus d’alcool

Spécialité : pediatrie / psychiatrie / toxicologie /

Points importants

Aigue ou chronique
Substance psychoactive la plus consommée en France
40 000 décès par an
1ère cause de mortalité évitable chez les jeunes
Véritable problème de santé publique en particulier chez les sujets jeunes
Concept de « binge drinking » (absorption d’une grande quantité d’alcool dans un laps de temps très court)
Complications graves

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Importance de l’interrogatoire
Ivresse : 3 phases en fonction de la quantité ingérée :
- excitation psychomotrice :
  - état d’agitation aiguë
  - désinhibition
  - euphorie
  - logorrhée
  - tristesse
  - irritabilité
  - altérations du temps de réaction, du jugement et de la mémoire
- incoordination :
  - confusion mentale
  - syndrome cérébelleux
- comateuse :
  - coma profond
  - mydriase aréactive
  - hypothermie
  - HoTA

Spécifiques

Différentes formes pathologiques :
- ivresse maniaque : euphorie, idées de grandeur, discours familier
- ivresse dépressive : syndrome dépressif pouvant conduire au suicide
- ivresse hallucinatoire : hallucinations visuelles et auditives
- ivresse délirante : jalousie, persécution, auto-accusation
- ivresse comateuse :
  - incontinence urinaire
  - état léthargique
  - hyporéflexie tendineuse
  - hypoesthésie
Binge Drinking (« alcool défonce ») :
- intoxication aiguë massive qui se définit par la prise, lors d’une même occasion, d’au moins 5 verres d’alcool chez l’homme adulte et d’au moins 4 chez la femme
- c’est une conduite addictive à haut risque, notamment sur le plan traumatologique (accident de la voie publique, rixe,…) et sur le plan social (désinhibition avec majoration de l’agressivité et des comportements violents)

CONTEXTE

Terrain

Généralement, début des consommations vers 13-15 ans
Premières ivresses vers 15-17 ans
Premières conséquences négatives vers 16-22 ans
Installation de la dépendance vers 25-40 ans
Décès en moyenne à 60 ans

Traitement usuel

Anti psychotiques, anxiolytiques, antidépresseurs…

Antécédents

Accidents du travail
Accidents de la voie publique sous l’emprise de l’alcool
Sanctions et renvois professionnels
Multiples disputes familiales autour de l’alcool, rixes
Ivresses multiples et répétition des passages aux urgences

Facteurs de risque

Troubles dépressifs, névroses
Personnalités pathologiques
ATCD familiaux d’alcoolisme

Circonstances de survenue

Festif en groupe
Solitaire lors d’un accès dépressif

EXAMEN CLINIQUE

Recherche les signes de gravité

Signes cardiovasculaires

Tachycardie ou bradycardie, arythmie
HoTA

Détresse respiratoire aiguë

Inhalation à l’occasion d’un vomissement
Bradypnée

Signes neurologiques

Glasgow < 8
Crise convulsive
Coma profond avec mydriase
AVC ischémique
Signes de localisation en particulier en cas de TC

Lésions traumatiques

Fractures
Entorses
Luxations

Complications psychiatriques

Agitation aiguë
Agressivité avec manifestations excitomotrices
Délires, hallucinations

Complications digestives

Gastrite
Syndrome de Mallory Weiss
Hépatite alcoolique aiguë
Pancréatite aiguë

Signes d’intoxications associées

Médicamenteuse (cardiotropes, substance psychoactive…)
Autre toxicomanie

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Hypo ou hyperthermie
SpO₂ variable selon degré d’intoxication
ECG : recherche de trouble du rythme supraventriculaire ou ACFA
Hémoglobine capillaire si doute sur complication digestive hémorragique ou post-traumatique
Glycémie capillaire : hypoglycémie
BU à la recherche d’une cétonurie

CIMU

Fonction des paramètres vitaux
En général : tri 4 ou 5

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

En fonction des situations cliniques

Alcoolémie (doute ou patient mineur)
Ionogramme sanguin, CPK (acidocétose, rhabdomyolyse, dysnatrémie, dyskaliémie)
Bilan hépatique (cytolyse, cholestase)
Lipasémie (pancréatite aiguë)

IMAGERIE

Radiographie thoracique de face si suspicion d’inhalation

TDM cérébrale si TC

Diagnostic étiologique

Festif
Accès Dépressif
Trouble de la personnalité

Diagnostic différentiel

Hypoglycémie
Hématome sous-dural, AVC, hémorragie méningée
Méningo-encéphalite, épilepsie
Intoxications au monoxyde de carbone, solvants, psychotropes, cannabis, cocaïne, hallucinogènes
Pathologie psychiatrique (accès maniaque, bouffée délirante aiguë…)
Délirium Tremens

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Hydratation orale ou IV par du NaCl 0,9% :
- 1000 mL sur 6h avec éventuellement l’adjonction de vitB1 (Thiamine) (1 amp/L de NaCl)
Resucrage oral ou IV en cas d’hypoglycémie :
- 1 à 2 amp de G30%, voire G10%, 500 mL si hypoglycémie persistante ou récidivante
Réchauffement en cas d’hypothermie (couverture de survie ou chauffante)
Oxygénothérapie nasale, au masque voire intubation avec assistance ventilatoire en cas d’insuffisance respiratoire aiguë
Traitement des conséquences traumatiques
Sédation chimique voire mécanique si agitation aiguë

MEDICAMENTS

Benzodiazépines IV en première intention

Diazépam (10 à 20 mg IV)
Ou clorazépate (50 mg IV ou IM)

Les neuroleptiques

Halopéridol (1 à 2 amp de 5 mg IV ou IM) si agitation majeure

Surveillance

CLINIQUE

Etat de conscience (score de Glasgow) / 2h
PA, FC, SpO₂, FR / 2h
Glycémie capillaire, T°

PARACLINIQUE

Fonction du bilan initial

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Réanimation

Tout signe de détresse vitale impose l’avis/hospitalisation en réanimation

Service d’hospitalisation

Fonction des complications éventuelles de l’état d’ivresse aiguë :
- traumatique (fracturaire périphérique, TC)
- métabolique (hépatite alcoolique aiguë, pancréatite aiguë…)
- syndrome de sevrage à l’issue de l’abus

CRITERES DE SORTIE

Absence de complications
La sortie du patient sera envisagée après rétablissement des fonctions relationnelles et disparition des signes d’alcoolisation aiguë
La sortie contre avis médical n’est pas possible. L’hospitalisation sous contrainte ne semble toutefois pas licite d’emblée et l’isolement du patient se fera jusqu’à l’amélioration des troubles
Si le patient apparaît dangereux pour lui-même ou son entourage, l’obtention d’un consentement n’est pas valide et sera assimilé à une fugue, si le maintien à l’hôpital ne peut être obtenu.

ORDONNANCE DE SORTIE

Pas d’ordonnance type recommandée : elle sera fonction des complications éventuelles

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Limites d’une consommation modérée d’alcool
Notion « un verre d’alcool » avec encouragement à rester en-dessous de cette limite et enfin la remise au patient d’un fascicule ou d’un livret d’aide
L’entretien médical comprendra l’utilisation du questionnaire DETA qui permet de détecter le mésusage d’alcool et du questionnaire AUDIT qui permet de détecter l’alcoolo-dépendance afin d’orienter le patient vers une consultation spécialisée (une réponse positive suffit) :
- 1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ?
- 2. Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ?
- 3. Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez trop ?
- 4. Avez-vous déjà eu besoin d’Alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?

Mécanisme / description

Absorption gastro-duodénale
Concentration maximale atteinte à jeun à 30 min
L’ingestion de nourriture ralentit la vidange gastrique et abaisse le pic plasmatique
Décroissance 0,1 à 0,2 g/L/h
1 demi de bière (25 cL) = 1 verre de pastis (5 cL) = 1 coupe de champagne (0,15 g) = 0,15 g
1 verre de vin = 0,25g
Métabolisme hépatique (90%)

Bibliographie

Marc A. Schukit, Alcohol-Related disorders in Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th edition, vol 1, pp 963-71, Lippincott Williams and Wilkins, New York 1999.
Choquet M. Consommation d’alcool parmi les jeunes en France et en Europe. Alcool et Santé en France, Etat des Lieux. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 2006; 34:261-3.
Legleye S, Spilka S, Le Nézet O, Hassler C, Choquet M. Alcool, Tabac et Cannabis à 16 ans. OFDT (Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies) Tendances 2009; 64:6 pp.
Nordmann R. Evolution des conduites d’alcoolisation des jeunes : motifs d’inquiétude et propositions d’action. Bull. Acad. Natle Méd. 2007; 191:1175-1184.
W Miller J, Naimi TS, Brewer RD, Jones SE. Binge Drinking and associated health risk behaviors among High School Students. Pediatrics 2007; 119:76-85.
Sureau C, Charpentier S, Philippe JM et al. Actualisation 2006 de la seconde conférence de consensus 1992 « l’ivresse éthylique aiguë dans les services d’accueil des urgences ». Société Française de Médecine d’Urgence – Commission de veille scientifique 2006.

Auteur(s) : Florence VORSPAN, Saena BOUCHEZ