Bronchite aiguë

Spécialité : infectieux / pneumologie /

Points importants

Déterminer si le patient est un « sujet sain », pour lequel il n’y a aucune indication à une antibiothérapie
Eliminer une pneumonie nécessitant une antibiothérapie ou une autre pathologie nécessitant un traitement spécifique (asthme, bronchite chronique, effet secondaire d’un médicament…)
Une antibiothérapie injustifiée peut avoir des effets indésirables (nausées, vomissements, diarrhée, vaginite…)
L’expectoration dure habituellement moins de 10 jours, la toux dure généralement 10 jours (durée médiane d’une toux liée à une bronchite « normale » : 18 et moyenne de 24 jours), mais persiste 3 semaines dans 50% des cas
Une toux durant plus de 3 semaines doit faire évoquer une coqueluche (surtout en cas de quinte typique, surtout nocturne, conclue par une reprise inspiratoire longue et bruyante et parfois un vomissement), et peut justifier des examens complémentaires

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Fièvre modérée ou absente
Si T° = 38°5C durant plus de 3 jours : reconsidérer le diagnostic

Thoraciques

Toux sèche ou productive
Le caractère purulent de l’expectoration ne préjuge pas de son caractère bactérien
Absence de dyspnée
Souvent : sensation de brûlure rétrosternale, ou douleurs costales liées à la toux

CONTEXTE

Terrain

Le terrain n’influence que peu la prise en charge de la bronchite :
- éviter les antitussifs chez l’insuffisant respiratoire chronique
- bien évaluer le rapport bénéfice/risques des antitussifs opiacés chez les toxicomanes
Penser à interroger sur une tuberculose ou une coqueluche dans l’entourage
Tabagisme +++

Traitement usuel

Prise d’IEC ou antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II

Antécédents

Rechercher ce qui n’est pas un « sujet sain » :
- pathologie respiratoire chronique : bronchite chronique avec trouble ventilatoire obstructif, asthme, insuffisance respiratoire, emphysème, bronchectasie, mucoviscidose
- comorbidité associée :
  - insuffisance cardiaque
  - insuffisance rénale
  - pathologie néoplasique
  - immunodépression
  - cirrhose hépatique
- sujet âgé dont l’état physiologique est altéré

Circonstances de survenue

Dans 10 à 30% des cas, la toux est précédée de signes d’affection des VAS (rhinopharyngite, laryngite, trachéite)

EXAMEN CLINIQUE

Pas de signes de pneumopathie
Vérifier l’absence :
- de signe d’insuffisance respiratoire aiguë
- de cyanose
- d’anomalie auscultatoire (foyer, sibilants…)
- ou encore l’absence de décompensation d’une comorbidité sous jacente

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Aucun examen paraclinique simple n’est nécessaire chez le sujet sain

CIMU

Tri 4 ou 5 chez le « patient sain »

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Aucun n’est nécessaire
Cependant, en cas de doute diagnostic avec une pneumonie, un taux de procalcitonine < 0,10 ng/mL devrait permettre d’éviter une antibiothérapie chez la plupart des patients

IMAGERIE

Inutile dans la plupart des cas, sauf chez le patient âgé
Radiographie de thorax de face si :
- tabagisme ancien ou actif
- bronchites récidivantes
- hémoptysie
- dyspnée
- fièvre persistante
- douleur thoracique
- perte de poids
- crépitants auscultatoires

Diagnostic étiologique

Les virus (influenza A et B, parainfluenza, VRS, coronavirus, adenovirus, rhinovirus) sont la cause principale de bronchite
Une minorité de patients a une bronchite bactérienne mais la pathogénie des bactéries retrouvées est peu claire
Les bactéries en cause semblent être des bactéries atypiques (Bordetella pertussis, Chamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae)

Diagnostic différentiel

Devant une toux « qui traîne », penser à :
- un asthme
- une bronchite chronique
- une coqueluche
- une tuberculose
- une pneumocystose
- une poussée d’insuffisance cardiaque
- un reflux gastro-oesophagien
- une néoplasie pulmonaire primaire (surtout si tabagique) ou secondaire

Traitement

TRAITEMENT HOSPITALIER

Le traitement de la bronchite aiguë du sujet sain est purement symptomatique
Aucun signe ne permet d’affirmer qu’une bronchite aiguë est d’origine bactérienne
La prescription d’antibiotique n’améliore en rien l’évolution de la bronchite mais expose aux risques liés à cette prescription
Il est important de l’expliquer au patient
La principale plainte est généralement la toux. On peut, si celle-ci n’est pas trop gênante, proposer en première intention au patient, des « remèdes de grand-mère » comme des grogs (boissons avec du miel et du citron, recommandation de la British Thoracic Society 2006)
Si la toux est très gênante, on peut proposer un traitement médicamenteux, en insistant sur le bénéfice modeste

MEDICAMENTS

En première intention, chez un patient se plaignant d’une toux sèche :
- privilégier les opiacés non sédatifs, comme les préparations à base de dextromethorphane (médicaments en libre accès sans ordonnance, éviter les formes comportant plusieurs substances). Dextromethorphane Arrow 0,2% sirop adulte : une cuillérée à soupe jusqu’à 4 fois/j
- les autres opiacés (codéine en particulier) ne sont pas plus efficaces mais ont plus d’effets indésirables
Au coucher, si besoin, un anti-histaminique sédatif :
- Phenergan (promethazine) cps à 25 mg : 1 à 2 cps le soir au coucher
Paracétamol si syndrome viral (courbatures, céphalée, mal de gorge)

Devenir / orientation

CRITERES D’HOSPITALISATION

Pas d’indication à une hospitalisation sauf décompensation d’une comorbidité sous-jacente (BPCO par ex)

ORDONNANCE DE SORTIE

(cf Traitement)

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

En cas de bronchites récidivantes, envisager une consultation de pneumologie, à la recherche d’un asthme ou d’une bronchite chronique
C’est une bonne occasion pour encourager le patient à arrêter de fumer
Expliquer au patient que la toux peut persister jusqu’à trois semaines dans près de la moitié des cas
Reconsulter si persistance de la fièvre au-delà de 3 jours, si toux plus de 3 semaines ou aggravation état

Mécanisme / description

La bronchite aiguë touche chaque année environ 5% de la population, surtout en hiver et automne
Elle correspond à une inflammation de l’épithélium bronchique (bronches et bronchioles), est caractérisée par une toux sans pneumonie, durant moins de 3 semaines

Bibliographie

Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte et de l’enfant ; AFSSAPS 2005 ; http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Recommandations-de-bonne-pratique/Antibiotherapie-par-voie-generale-dans-les-infections-respiratoires-basses-de-l-adulte-et-de-l-enfant/(language)/fre-FR
Wenzel RP et al. Acute bronchitis. N Engl J Med 2006; 355:2125-30.
Morice et al. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006; 61:i1-i24
Irwin et al. Diagnosis and Management of Cough. Executive Summary. Chest 2006; 129;1S-23S
Toux gênante. La Revue Prescrire 2008; 28(299): 676-677

Auteur(s) : Samuel DELERME, Patrick RAY