Hémorragies génitales de la femme

Spécialité : gynecologie /

Points importants

Premier motif de consultation gynécologique
Règles normales : cycle de 21 à 35 jours, durée de 2 à 6 jours
Les hémorragies génitales comprennent les métrorragies (venant de l’endocol en dehors des règles), les ménorragies (règles de plus de 7 jours) et les hémorragies d’origine vulvaire, génitale ou cervicale

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Retentissement hémodynamique
Signes associés : fièvre, douleurs pelviennes

Spécifiques

Signes sympathiques de grossesse
Dernières règles

CONTEXTE

Traitement usuel

Antiplaquettaires, anticoagulants, contraception…

Antécédents

Episodes antérieurs

Circonstances de survenue

Ancienneté des troubles
Dernières règles normales

EXAMEN CLINIQUE

Retentissement général

Hémodynamique, pâleur

Palpation abdominale

Douleur
Défense
Masse abdomino-pelvienne

Eliminer un saignement digestif

Rechercher une lésion vulvaire érosive ou ulcérée

Toucher vaginal

Taille et sensibilité de l’utérus
Douleur et masse dans les culs-de-sac (latéraux, vésico-utérin, Douglas)

Spéculum

Origine endocervicale, cervicale ou vaginale du saignement
Tumeur du col ou du vagin
Abondance
Type et caractère actif ou non du saignement

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Hémoglobine capillaire

CIMU

Tri 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Bêta-HCG systématique (sauf grossesse connue)
Frottis cervico-vaginal si lésion cervicale
Bilan pré-opératoire éventuel

IMAGERIE

Echographie endovaginale (ou sus-pubienne vessie pleine si la voie vaginale n’est pas possible) : examen-clef du diagnostic positif et étiologique

Diagnostic étiologique

Hémorragie vulvaire

Lichen scléro-atrophique : blanchâtre, parfois érosion, traitement dermocorticoïde local
Dysplasie, cancer vulvaire : traitement chirurgical

Hémorragie vaginale

Plaie vaginale post-coïtale (culs-de-sac)
Ulcération virale (herpès)
Lésion vaginale précancéreuse ou maligne

Hémorragie cervicale

Polype accouché par le col
Ectropion : col rouge, fragile, saignant au moindre contact
Lésion cervicale précancéreuse ou maligne

Lésions intracavitaires utérines

Polype
Fibrome
Hyperplasie de l’endomètre
Cancer de l’endomètre

Lésions de la paroi utérine

Fibrome
Adénomyose (correspond à la prolifération de l’endomètre dans la couche la plus interne du myomètre. C’est une pathologie fréquente qui affecte principalement les femmes > 40 ans avec des ménométrorragies souvent résistantes aux progestatifs et des dysménorrhées. Utérus globuleux, sensible à la mobilisation. Le diagnostic est échographique avec un myomètre échogène avec une zone de jonction entre l’endomètre et le myomètre souvent imprécise et une asymétrie d’épaisseur des parois utérines)

Lésions des trompes ou des ovaires

Salpingite, cancer, kyste…

Hémorragie du 1er trimestre de la grossesse

<a « pathologies_79″= » »>Grossesse extra-utérine
Grossesse arrêtée, fausse-couche spontanée
Décollement du pôle inférieur de l’oeuf

Métrorragies du 3e trimestre

<a « pathologies_216″= » »>Hématome rétroplacentaire
(50% de mort foetale in utero)
Placenta praevia
Hémorragie de Benkiser (exceptionnelle par rupture d’un vaisseau praevia situé dans l’aire de dilatation cervicale. Survient le plus souvent lors de la rupture des membranes. Les conséquences en sont une anémie foetale aiguë et le plus souvent une mort foetale in utero)

Méno-métrorragie fonctionnelle

Diagnostic d’élimination
Primitive, ou secondaire à un traitement hormonal
Le plus souvent liée à un déficit en progestérone
Parfois secondaire à une atrophie muqueuse en cas de contraception par microprogestatifs (Cerazette, Microval, Implanon)

Diagnostic différentiel

Saignement digestif
Hémorragies du 3e trimestre :
- hématome rétroplacentaire
- anomalies d’insertion du placenta
- hémorragie de Benkiser

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Traitement symptomatique
Traitement antalgique en fonction de l’intensité douloureuse
Traitement étiologique :
- grossesse arrêtée, fausse couche spontanée :
  - traitement médical par misoprostol (Cytotec) 2 matin et soir pendant 72 h si taille du sac gestationnel < 3 cm puis contrôle échographique (risque d’échec de 30%)
  - si taille du sac gestationnel > 3 cm, prévoir aspiration curetage
  - si métrorragies abondantes, aspiration curetage en urgence
  - décollement du pôle inférieur de l’oeuf : repos, arrêt travail, phloroglucinol (Spasfon)
- méno-métrorragie d’origine fonctionnelle :
  - primaire : exemple de traitement par acétate de nomégestrol (Lutényl) 1 cp/j pendant 20 jours
  - secondaire : traitement par acide tranexamique (Exacyl) 1 g 3 fois/j pendant 5 jours

Suivi du traitement

Par le gynécologue
Fibrome intracavitaire :
- traitement hystéroscopique
Hyperplasie de l’endomètre :
- traitement hystéroscopique avec endométrectomie, thermocoagulation
- le curetage utérin à visée thérapeutique n’a plus d’indication car il expose à un risque de récidive des troubles de 50% dans l’année qui suit le geste opératoire
Cancer de l’endomètre :
- traitement chirurgical consistant à réaliser une hystérectomie avec annexectomie bilatérale et curages pelviens iliaques externes sous-veineux par coelioscopique ou par laparotomie
Fibrome :
- traitement progestatif (ex. : Lutényl 1 cp/j du 5e au 25e jour du cycle ou en continu)
- si échec, traitement chirurgical soit en réalisant une myomectomie (coelioscopie ou laparotomie) ou une hystérectomie
- dans certains cas, une embolisation peut être discutée
Adénomyose :
- traitement par endométrectomie ou thermocoagulation (destruction de l’endomètre par thermocoagulation mais risque de d’échec d’environ 30%)
- si échec, discuter hystérectomie

Surveillance

CLINIQUE

Persistance du saignement

PARACLINIQUE

Hémoglobine capillaire

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Orientation vers une consultation spécialisée dans un délai fonction de l’étiologie suspectée et du retentissement des symptômes
Décision d’hospitalisation éventuelle prise par le gynécologue