Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante

Spécialité : dermatologie / infectieux /

Points importants

La gangrène ou Dermo-Hypodermite Bactérienne Nécrosante (DHN) est rare mais régulièrement mortelle (30-40%) du fait des complications locales et systémiques
La localisation la plus fréquente est le membre inférieur
Il existe une porte d’entrée identifiée dans 60-80% des cas ; il peut s’agir d’une plaie chirurgicale (en particulier lors d’interventions sur le tractus digestif)
Le traitement est médico-chirurgical
La qualité du traitement chirurgical conditionne les chances de survie
Le germe le plus souvent en cause est le Streptocoque bêtahémolytique mais l’infection est souvent plurimicrobienne (40-90% des cas)
Bien que l’usage des AINS soit régulièrement imputé, leur rôle reste incertain dans la survenue d’une DHN (biais protopathique)

Présentation clinique / CIMU

CONTEXTE

Terrain

55 à 60 ans, augmentant avec l’âge
Immunodépression : VIH, corticothérapie au long cours, chimiothérapie, immunosuppresseurs, neutropénie, néoplasie, asplénie fonctionnelle ou anatomique, hypogammaglobulinémie (y compris dans un contexte de syndrome lymphoprolifératif)
Ethylisme chronique (15%)
Diabète (25 à 30%)
Infection streptococcique récente dans l’entourage
Artériopathie oblitérante (10%)
Toxicomanie

Traitement usuel

Immunosuppresseurs
Stéroïdes
AINS
Traitements renseignant sur le terrain

Facteurs de gravité

Présenter une DHN est en soit un facteur de sévérité extrême
Les complications supplémentaires sont le fait de lésions locales (périnée et cervico-facial en particulier) ou des complications systémiques du sepsis sévère/choc septique

EXAMEN CLINIQUE

Recherche de signes de choc : marbrures, extrémités froides, confusion, polypnée
Recherche d’une porte d’entrée
Incubation de 6 à 48 h
Signes locaux initialement discrets et inconstants :
- lésion érysipèlatoïde atypique, quelquefois érythème bronzé (myonécrose) et odeur nauséabonde, bulles
- oedème rapidement extensif (délimiter les contours avec un marqueur indélébile)
- crépitation neigeuse (gaz intra-tissulaire)
- douleur intense puis hypoesthésie/anesthésie
- nécrose : ulcérations cyanotiques avec bulles séro-hémorragiques

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂ (gravité si < 90% à l’air)
ECG
Glycémie capillaire

CIMU

Tri 1

La reconnaissance d’une DHN doit faire classer le patient en urgence vitale extrême car tout retard invalide le pronostic vital que seule la prise en charge multidisciplinaire peut infléchir.

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS (leucocytose), plaquettes
Ionogramme sanguin, urée, créatinine
Glycémie
TP, TCA, fibrinogène
Bilan hépatique complet
Groupe sanguin, Rh, RAI (comme dans tout état de choc)
Prélèvements bactériologiques en fonction de la porte d’entrée au moins une Hémoculture + prélèvements per-opératoires
ECBU
Gaz du sang
Lactates (systématique quel que soit le niveau de sévérité)
Test dynamique à l’ACTH (dans un second temps et selon l’évolution, comme dans toute infection sévère)

IMAGERIE

Permet de préciser les lésions

Radio de thorax au lit, systématique
IRM : c’est l’examen le plus adapté, mais sa réalisation ne doit pas retarder la prise ne charge, en particulier chirurgicale
Scanner selon le contexte

Diagnostic étiologique

Streptocoque A
Plurimicrobien
Formes particulières : gangrène gazeuse, du péripartum (Clostridium perfringens)

Diagnostic différentiel

Autres dermohypodermites

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Antibiothérapie probabiliste en fonction du site primitif d’infection (Cf. ci-dessous)
Antalgiques
Traitement symptomatique de l’état de choc infectieux
Oxygénothérapie hyperbare : elle reste discutée
Chirurgie : elle doit être la plus précoce possible en envisageant dès le premier geste la reconstruction secondaire car elle sera le plus souvent délabrante ; des gestes chirurgicaux successifs sont le plus souvent nécessaires
Soins locaux, pansements et prophylaxie antitétanique adaptée

ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE EN FONCTION DU SITE PRIMITIF D’INFECTION

Membre inférieur

Germes incriminés : streptocoque, Clostridium perfringens
Schéma thérapeutique probabiliste :
- amoxicilline-acide clavulanique ± gentamicine

Périnée

Germes incriminés :
- streptocoque
- clostridium
- entérobactérie
- bactéroïdes
Schéma thérapeutique probabiliste :
- C3G+ métronidazole ± aminoside
- pipéracilline/tazobactam
- ou imipénem ± aminoside

Paroi abdominale / postopératoire

Germes incriminés :
- staphylocoque méti-R
- pyocyanique
- germes anaérobies
Schéma thérapeutique probabiliste :
- vancomycine + pipéracilline-tazobactam
- ou imipénem + amikacine ou isépamicine

Cervico-faciale

Germes incriminés :
- streptocoque
- staphylocoque
- entérobactéries
- anaérobies (Bacteroïdes, Peptostreptococcus, Prevotella)
Schéma thérapeutique probabiliste :
- oxacilline + gentamicine

Surveillance

CLINIQUE

Surveillance des signes systémiques de choc
FR, PA au mieux en invasive (PAM > 65 mmHg), FC, T°
Fonction respiratoire
SpO₂, scope
Diurèse horaire (> 0,5 mL/kg/h en l’absence de diurèse osmotique ou administration de diurétiques)
Surveillance locale de l’état de la plaie opératoire après chirurgie

PARACLINIQUE

A H+6 :
- biologie de retentissement du choc
- bactériologie répétée (hémocultures et bactériologie locale)

Devenir / orientation

Hospitalisation systématique

CRITERES D’ADMISSION EN REANIMATION

En préhospitalier

Toute suspicion de DHN impliquera idéalement un transport direct en réanimation

En intrahospitalier

Dans les meilleurs délais en prévenant les équipes de réanimation et de chirurgie appropriée

Mécanisme / description

Définitions

Dermohypodermite nécrosante : nécrose infectieuse du tissu conjonctif et adipeux
Fasciite nécrosante : nécrose infectieuse du tissu conjonctif, adipeux et des fascias musculaires (aponévrose)
Myonécrose : nécrose infectieuse des tissus superficiels et du muscle strié squelettique

Bibliographie

Prise en charge initiale des états septiques graves de l’adulte et de l’enfant Groupe Transversal Sepsis. Réanimation. 2007 ;16 :S1-S21
Erysipèle et fasciite nécrosante. Conférence de consensus. Med Mal Inf. 2000;30:241-245

Auteur(s) : Yann-Erick CLAESSENS