Agitation de l’adulte

Spécialité : neurologie / psychiatrie / symptômes /

Points importants

Trouble aigu du comportement associant hyperactivité motrice et de façon variable une perte de contrôle de la pensée et de la parole
1% des passages aux urgences
Prise en charge urgente : évaluation de l’importance de l’agitation et de la dangerosité
Intoxication éthylique aiguë : cause principale (deux tiers des cas)
Origine toxique plus fréquente chez le sujet jeune
Sujet âgé : cause organique à privilégier
Première étape relationnelle
Deuxième étape : contention et sédation (benzodiazépines, neuroleptiques)
Gestion de l’agitation puis recherche étiologique
Savoir se faire remplacer si sentiment d’insécurité, ne pas rester seul, rester à distance, porte ouverte
Ne pas laisser le patient seul sans surveillance
Ne pas perdre de temps pour la sécurité de tous

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Troubles intermittents pouvant s’accompagner d’accès de violence
Signes prémonitoires :
- déambulation
- conduite exigeante
- comportement méfiant ou inadapté
- fausse empathie
- discours inintelligible
- hallucinations
Existence de phénomènes hallucinatoire ou délirants

CONTEXTE

Terrain

Tout âge
Plus fréquent chez l’homme et le sujet jeune

Antécédents

Psychiatriques à rechercher (suivi, hospitalisation)
Episodes de violence, d’agitation
Ethylisme, toxicomanie

Circonstances de survenue

Décompensation psychiatrique
Intoxication ou sevrage
Introduction d’un nouveau traitement

Traitement usuel

Benzodiazépine : effet paradoxal
Anticholinergique
IRS, IRSNa
Antidépresseur tricyclique
Interféron…

EXAMEN CLINIQUE

Examen clinique complet après contention et sédation si besoin

Mesure de la température
Examen neurologique :
- recherche d’un traumatisme crânien
- état des pupilles
- signe de localisation
- myoclonies
- état de conscience
- syndrome méningé
Recherche d’un globe vésical, fécalome
Signes respiratoires

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Glycémie capillaire : hypoglycémie
SpO₂ : hypoxie
ECG si possible
Dosage du CO expiré

CIMU

Tri 2-3 selon la sévérité

Signes paracliniques

Selon étiologie suspectée, à discuter au cas par cas

BIOLOGIQUE

Recherche de toxique : alcool, CO
Ionogramme sanguin (dysnatrémies, dyskaliémie)
Numération globulaire
Tubes de dosage des « toxiques » à garder au frais
PL, Hémocultures, ECBU (recherche méningite, méningoncéphalite)
TSH, T4

IMAGERIE

Radio de thorax si hypoxie
TDM cérébral si suspicion origine neurologique

Diagnostic étiologique

Intoxications volontaires

Alcoolisation aigue
Prises de substance psychoactive (cannabis, amphétaminiques, cocaïne, LSD, ecstasy, psilocybine)

Sevrages en molécules psychoactives

Alcool, opiacés, benzodiazépine, barbituriques)

Affections psychiatriques

L’agitation névrotique souvent contextuelle et relationnelle
L’agitation maniaque : exaltation euphorique, logorrhée, désinhibition
Bouffée délirante aiguë : délire mal systématisé, polymorphe avec agitation et angoisse
Agitation au cours de la schizophrénie : syndrome dissociatif, bizarrerie, interprétations délirantes
Personnalité psychopathique : intolérance aux frustrations, passage à l’acte violent

Syndromes confusionnels

Trouble de la conscience, anxiété, désorientation temporospatiale, trouble du langage, amnésie, hallucinations
Fluctuation dans le temps
Les patients âgés sont les plus exposés et les affections sont diverses : infections, traumatismes et fractures, globe vésical, dysnatrémies et dyscalcémies, effet secondaire des psychotropes, des opiacés, d’une corticothérapie…
Le syndrome de sevrage alcoolique est une cause d’état d’agitation confuso-onirique

Etats démentiels

Déambulation, agressivité, troubles du caractère, inversion du rythme nycthéméral
Une affection aiguë associée doit être recherchée

Effets secondaires des traitements

Benzodiazépine : effet paradoxal
Anticholinergique
IRS, IRSNa
Antidépresseur tricyclique
Interféron…

Diagnostic différentiel

Hypoxie
Etats de choc
Hypoglycémie
Troubles éléctrolytiques
Epilepsie
Hémorragie méningée
Douleur
Méningite, méningo-encéphalite
AVC
Masses intracrâniennes
Globe vésical, fécalome
Hyperthermie
Traumatisme méconnu

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Traitement symptomatique

Contention :
- contention physique = prescription médicale +++
- informer le patient, lui demander de s’allonger
- contention en équipe coordonnée (5)
- vérification régulière de la contention
- prévoir la sédation +++
Sédation :
- en fonction des ATCD
- en fonction de l’état clinique
- usage habituel d’alcool ? De drogues ?
- savoir poursuivre le cas échéant le bilan somatique après sédation
- le choix de la molécule est fonction de l’orientation diagnostique initiale
- proposer une prise PO avant l’injection

Traitement étiopathogénique

Selon étiologie

MEDICAMENTS

Préférer avoir peu de molécules mais bien connaître leur action et leurs effets secondaires
Le choix de la molécule est régulièrement sujet à controverse
Benzodiazépine en cas d’intoxication ou sevrage
Neuroleptique si origine psychiatrique suspectée
Potentialisation des effets en associant les deux familles
Benzodiazépine :
- place du midazolam (Hypnovel ) intra nasal 5 mg : effet rapide, durée courte, administration facile
- Clorazépate dipotassique (Tranxène ) IV : délai d’action 30 à 60 min selon la voie, dose de 50 à 100 mg
- Diazépam (Valium ) PO ou IM : délai d’action 30 à 60 min selon la voie, dose 10 à 20 mg
- Oxazépam (Séresta) 50 mg per os
Neuroleptique :
- Loxapine (Loxapac) : 3 à 4m/kg : 1 ampoule de 50 mg en IM renouvelable 45 min plus tard
- Cyamémazine (Tercian ) 100 mg per os ou IM
- Chlorpromazine (Largactil) 100 mg PO ou IM
- Tiapride (Tiapridal) 100 mg PO ou IM
Intoxication éthylique : clorazépate dipotassique (Tranxène) 50 à 100 mg, potentialisation par halopéridol (Haldol)l 5 mg si besoin ou loxapine (Loxapac) 2 à 4 ampoules IM
Sevrage OH : oxazépam (Séresta) 50 si prise PO, clorazépate dipotassique (Tranxène) 20 à 50 mg en injectable
Sevrage chez le toxicomane: neuroleptique sédatif loxapine (Loxapac) ou cyamémazine (Tercian), association possible benzodiazépine, antalgiques et antispasmodiques
Décompensation psychotique aiguë, épisode maniaque : chlorpromazine (Largactil) ou cyamémazine (Tercian) +/- diazépam (Valium) 30 à 50 gouttes PO ou IM 10 à 20 mg
Chez le sujet âgé ou en cas d’agitation modérée : posologies réduites, préférer la voie PO, utilisation possible du midazolam (Hypnovel) 0,05mg/kg : par voie IV, IM ou tiapride (Tiapridal) 50 à 100 mg ou thioridazine (Melleril) 10 à 30 gouttes
Eviter l’utilisation de rispéridone et l’olanzapine : car risque d’augmentation de la mortalité et des AVC
Agitation anxieuse : benzodiazépine, clorazépate dipotassique (Tranxène)
Femme enceinte : Chlorpromazine (Largactil) 50 à 300 mg/ 24h quelque soit le terme

Surveillance

Adaptée au choix de la molécule pour la sédation
Neurologique : conscience, état pupillaire 1/h
Respiratoire : FR (bradypnée avec benzodiazépines), SpO₂ /h
Cardiaque : ECG (QT long et neuroleptiques)/6 h
Tensionnelle (neuroleptiques)/h
Surveillance des contentions : à lever dès que possible

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Selon orientation étiologique
UHCD si nécessité d’évaluation après sédation, « dégrisement »…
Psychiatrie

CRITERES DE SORTIE

Dans tous les cas, nécessité d’hospitalisation pour surveillance

Bibliographie

Ducreux JC Agitation et violence au service d’urgences. Protocole SFMU n°I.H.1/1997
Ducreux JC La sedation médicamenteuse des états d’agitation aux urgences. Protocole SFMU n° IJ1/1998
Sureau C, Charpentier S, Philippe JM Perrier C and al Actualisation 2006 de la seconde conférence de consensus 1992 « l’ivresse éthylique aiguë dans le services d’accueil des urgences »
Brice JH, Pirallo RG, Racht E, Zachariah BS, Krohmer J. Management of the violent patient. Prehosp Emerg Care 2003; 7(1): 48-55
Rund DA, ewing JD, Mitzel K, Votolato The use of intramuscular benzodiazepines and antipsychotic agents in the treatment of acute agitation or violence in the emergency department The Journal of Emergency Medicine 2006 Oct;31(3):317-24.
Yildiz A, Sachs GS, Turgay A Pharmacological management of agitation in emergency settings. Emerg med J 2003;20: 339-46
Allen MH, Currier GW, Carpenter D, Ross RW, Doherty JP The expert consensus guidelineqs series. Treatment of behavioral emergency 2005. J Psychiatr. pract. 2005, 11 suppl 1: 5-108

Auteur(s) : Denis PERROUX