Intoxication : méthanol

Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

Intoxication rare mais potentiellement grave (dose létale: 1,2 mL/kg)
Présent dans de nombreux produits domestiques ou industriels : alcool à brûler (éthanol > 90%/méthanol < 10%), alcool de bois, alcool dénaturé, antigel, dissolvants, décapants, carburants
Toxicité liée aux métabolites résultant de l’action de l’alcool déshydrogénase hépatique
Responsable d’une acidose métabolique à trou anionique augmenté.
Antidote : inhibiteur (fomépizole) ou substrat (éthanol) compétitif de l’alcool déshydrogénase
Hémodialyse : indication à discuter avec une équipe spécialisée de réanimation

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Initialement asymptomatique, ébriété faible, somnolence (trouble de conscience plus marqué si éthanol associé)
Délai des signes : 12-24h après ingestion
Signes respiratoires : dyspnée de Kussmal
Signes digestifs (modérés) :
- nausées, vomissements
- douleurs abdominales
Signes oculaires :
- vision trouble
- baisse de l’acuité visuelle
- anomalie de la vision des couleurs
- photophobie
- scintillations
- amaurose
- cécité
Signes neurologiques :
- céphalées
- vertiges
- convulsions
- coma
Défaillance multiviscérale si intoxication massive vue tardivement

CONTEXTE

Terrain

Sujet alcoolique chronique (consommation comme substitut de l’éthanol)
Sujet dépressif (tentative de suicide)
Intoxication collective (« alcool frelaté »)

Antécédents

Dépression
Alcoolisme chronique

Circonstances de survenue

Tentative de suicide par ingestion
Consommation comme substitut de boisson par un sujet éthylique chronique
Intoxication collective à partir d’un alcool frelaté

EXAMEN CLINIQUE

Neurologique

Mydriase
Somnolence
Troubles de la conscience allant jusqu’au coma (apprécié par le score de Glasgow), sans signe de localisation en général
Convulsions

Cardiovasculaire

Tachycardie
Hémodynamique généralement conservée sauf cas vu tardivement avec défaillance multiviscérale

Pulmonaire

Dyspnée de Kussmaul (par acidose métabolique)
Polypnée (par inhalation, plus rare) ; mesurer FR

Oculaire

Mydriase
Flou visuel, baisse de l’acuité visuelle, atteinte de la vision des couleurs, cécité

N.B. : Les modes de découverte de l’intoxiqué sont donc multiples

Absence de symptômes (le plus fréquemment)
Hyperventilation réflexe due à l’acidose métabolique
Troubles de la conscience
Atteinte ophtalmologique
Voire défaillance multiviscérale

FACTEURS PRONOSTIQUES

Dose ingérée, délai de prise en charge > 10h
Acidose métabolique profonde (HCO₃– < 10 mmol/L) avec trou anionique important
Présence de signes oculaires ou neurologiques
Mydriase aréactive

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Hypoglycémie : possible si consommation associée d’éthanol
Bandelette urinaire : absence de corps cétoniques

CIMU

Tri 1 à 3 en fonction de l’atteinte des fonctions vitales

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Gaz du sang artériel : acidose métabolique
Ionogramme sanguin :
- bicarbonates abaissés
- trou anionique augmenté
- hypomagnésémie ou hypokaliémie possibles
- créatininémie élevée si vu tardivement
Lactates : normaux ou légèrement élevés sans expliquer le trou anionique
Mesure de l’osmolarité par la méthode du delta cryoscopique: La différence entre l’osmolarité mesurée et l’osmolarité calculée est le témoin de la présence d’un toxique (ici le méthanol) de faible poids moléculaire et à forte concentration molaire
NFS : élévation du VGM en rapport avec l’alcoolisme chronique ; autres anomalies dont thrombopénie si vu tardivement avec défaillance multiviscérale
Bilan hépatique : stigmates éventuels d’une hépatopathie éthylique antérieure (élévation des gamma-GT)
Lipasémie : pancréatite aiguë ou décompensation d’une pancréatite alcoolique chronique sous-jacente
Hypoglycémie : possible si consommation associée d’éthanol
Acidose métabolique avec trou anionique élevé (Na⁺ + K⁺) – (Cl^– + HCO₃^–) > 16 meq/L, non expliquée par une élévation des lactates :
- le trou anionique est expliqué par les formates
- l’absence de trou anionique ne doit jamais laisser sous-estimer la gravité potentielle d’une intoxication vue précocement
Trou osmolaire : osmolarité mesurée – osmolarité calculée (= 1,86 [Na⁺] + [urémie] + [glycémie]) / 0,93, en mmol/L, N: 10-15 mosmol/kg) :
- un trou osmolaire de 34 mosmol/kg correspond à une concentration de méthanol à 1 g/L
- il est nul à la phase tardive alors même que l’acidose est la plus profonde

IMAGERIE

Radiographie pulmonaire

Normale malgré la polypnée

Fond d’oeil

Flou ou oedème papillaire, rétinite, névrite optique rétrobulbaire

TDM ou IRM cérébrale

A faire si signes neurologiques
Œdème cérébral, hémorragie ou ischémie des noyaux gris centraux

Examens électrophysiologiques

A faire si signes oculaires et selon disponibilité dans l’hôpital
Potentiels évoqués visuels
Electrorétinogramme

Diagnostic étiologique

Dosage plasmatique du méthanol (seuil de toxicité > 0,2 g/L, critère de gravité si > 0,5 g/L) :
- la méthanolémie n’est pas corrélée à l’importance de l’atteinte visuelle
Dosage plasmatique de l’éthanol
Dosage des formates plasmatiques (si disponible) : C’est l’acide formique qui est responsable du trou anionique et des lésions ophtalmiques
Dosage plasmatique de l’éthylène glycol : négatif
Dosage plasmatique des salicylés : négatif

Diagnostic différentiel

Autres causes de polypnée ou d’insuffisance respiratoire aiguë
Autres causes d’acidose métabolique avec augmentation du trou osmolaire (> 25 mosmol/kg) et/ou du trou anionique (> 17 mEq/L) :
- éthanol : trou osmolaire augmenté – trou anionique normal
- éthylène glycol : trou osmolaire augmenté – trou anionique augmenté
- méthanol : trou osmolaire augmenté – trou anionique augmenté
- isopropanol : trou osmolaire augmenté – trou anionique normal
- autres alcools toxiques : trou osmolaire augmenté – trou anionique rarement augmenté
- acide acétylsalicylique : trou osmolaire normal – trou anionique faiblement augmenté
- acidose lactique : trou osmolaire normal – trou anionique augmenté
- acidocétose : trou osmolaire faiblement augmenté – trou anionique augmenté
- insuffisance rénale aiguë : trou osmolaire normal – trou anionique faiblement augmenté

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Voie veineuse de bon calibre
Bicarbonates de sodium 1,4% (environ 1-2 mEq/kg) si acidose importante
Remplissage vasculaire si collapsus
Intubation et ventilation mécanique si coma avec Glasgow < 8
Clonazépam 1 mg IV si convulsion

Suivi du traitement

Décontamination digestive si vu dans l’heure, en l’absence de contre-indications :
- lavage gastrique
- charbon activé inefficace
Alcalinisation si pH < 7,20 avec bicarbonates de sodium 1,4% avec surveillance par BU si besoin
4-méthylpyrazole (Fomépizole) : antidote de première ligne ; 15 mg/kg en 30 min (dose de charge) puis 10 mg/kg /12h tant que méthanolémie > 0,2 g/L
Ethanol (Curéthyl) : alternative si fomépizole non disponible; 0,6 g/kg (dose de charge) en 30 min sur cathéter central puis 0,1 g/kg/h en IV à la seringue électrique avec maintien d’une éthanolémie >1 g/L tant que la méthanolémie > 0,2 g/L
Acide folinique (Lederfoline) : 50 mg/ 4h pendant 24 h – pourrait limiter les lésions rétiniennes mais intérêt non démontré chez l’homme
Hémodialyse : indications à discuter si acidose profonde (pH artériel < 7,10 ou HCO₃^– < 5 mmol/L), troubles visuels, insuffisance rénale, concentration de méthanol > 0,5 g/L (ce dernier critère n’est pas retenu par tous les auteurs)

MEDICAMENTS

Fomépizole (4-méthylpyrazole)

Antidote de 1e ligne
Inhibiteur compétitif de l’alcool déshydrogénase, dépourvu des effets secondaires de l’éthanol
Il possède une très bonne affinité (plus élevée que l’éthanol) pour l’alcool déshydrogénase et entraîne un blocage efficace de cette enzyme, comme en témoigne l’allongement de la demi-vie d’élimination plasmatique du méthanol (qui augmente jusqu’à environ 50 heures)
La dose de charge est de 15 mg/kg suivie d’une dose d’entretien de 10 mg/kg toutes les 12 heures (ou avec une posologie décroissante)
Le traitement est poursuivi jusqu’à ce que la méthanolémie devienne indétectable dans le plasma
Les effets secondaires sont rares et peu graves : nausées, vertiges, céphalées, réactions allergiques et élévation des polynucléaires éosinophiles, douleur au site d’injection et élévation transitoire des transaminases
Les contre-indications sont l’allergie connue aux pyrazolés et la grossesse (relative)
En cas d’hémodialyse, la posologie d’entretien du fomépizole doit être augmentée à 1 mg/kg par heure pour compenser les pertes dans le dialysat
En raison de la gravité potentielle et du risque de séquelles visuelles de l’intoxication au méthanol, le fomépizole doit être administré le plus précocement possible, dès la suspicion d’intoxication (anamnèse compatible ou acidose métabolique à trou anionique augmenté) avant la confirmation analytique. L’absence d’effets secondaires importants et la facilité de son administration chez les patients intoxiqués (voie orale possible et absence de monitorage des concentrations plasmatiques de fomépizole) en font un antidote idéal des intoxications collectives

Ethanol

Antidote de 2e ligne, en l’absence ou si contre-indication du fomépizole
L’oxydation du méthanol peut être bloquée par l’éthanol qui est un substrat compétitif de l’alcool déshydrogénase
Le schéma d’administration per os ou IV de l’éthanol est le suivant : 0,6 g/kg en dose de charge suivi d’une dose d’entretien de 50 – 150 mg/kg/h
La posologie devra être adaptée aux mesures régulières de la concentration plasmatique d’éthanol qui doit se situer aux environs de 1 g/L afin de garantir un blocage efficace de l’ADH
La surveillance de ce traitement est de ce fait délicate en raison des effets secondaires neurologiques (ébriété et troubles de la conscience) et métaboliques (hypoglycémie) de l’éthanol et de la variabilité interindividuelle des posologies nécessaires (doses plus élevées chez les alcooliques chroniques)

Surveillance

CLINIQUE

Conscience (score de Glasgow), PA, FC, FR/4h
Acuité visuelle et vision des couleurs

PARACLINIQUE

Ionogramme sanguin, créatininémie et mesure du trou anionique
Gazométrie : pH artériel et bicarbonates
Dosage plasmatique du méthanol (cinétique)
Examen ophtalmologique (si anomalies fonctionnelles)

Devenir / orientation

A adresser systématiquement aux urgences d’un hôpital pour évaluation de la toxicité (dosage plasmatique de méthanol)
Ne pas se fier à l’examen clinique qui est initialement normal, même en présence d’une intoxication fatale
L’ingestion accidentelle d’une ou 2 gorgées d’alcool à brûler fabriqué en France ne donne pas d’intoxication en raison de sa composition : < 10% méthanol + > 90% éthanol. Se méfier par contre des marques non commercialisées en France

CRITERES D’ADMISSION

En réanimation

Si acidose métabolique
Si atteinte des fonctions vitales : coma, convulsions, oedème cérébral, état de choc, insuffisance rénale aiguë
Si dose supposée ingérée ou concentration plasmatique en méthanol élevée

CRITERES DE SORTIE DE L’HOPITAL

Disparition de tout trouble métabolique et de tout trouble de la conscience
Normalisation des gaz du sang
Après avis psychiatrique en cas d’intoxication volontaire

Mécanisme / description

Généralités

Le méthanol est un alcool organique utilisé comme solvant (préparation de dégraissage), carburant (alcool à brûler) ou matière première (antigel) dans de nombreuses industries
Les intoxications aiguës peuvent se voir dans les suites d’ingestions à but suicidaire ou accidentelle ou à la suite de son utilisation abusive dans la fabrication d’alcool frelaté
L’intoxication par voie transcutanée (applications à but thérapeutique d’enveloppements alcooliques chez l’enfant) ou par inhalation (accidents de travail en laboratoire de recherche ou en industrie spécialisée) est exceptionnelle

Toxicocinétique

La dose létale est de l’ordre de 1,2 mL/kg
L’absorption digestive est rapide avec une biodisponibilité de 100%
Le volume de distribution est de 0,7 L/kg
Le métabolisme est hépatique, menant à la production de formaldéhyde et d’acide formique
La clairance plasmatique est de l’ordre de 10 mL/min et la clairance rénale de l’ordre de 1 mL/min
La cinétique d’élimination spontanée du méthanol est d’ordre 0 (vitesse d’élimination constante et indépendante de la concentration) mais devient d’ordre 1 (variation de l’élimination selon la concentration) en présence d’un antidote inhibiteur de l’alcool déshydrogénase

Mécanisme de toxicité

Le méthanol est métabolisé dans le foie par l’alcool déshydrogénase en formaldéhyde puis, par l’aldéhyde déshydrogénase, en acide formique. Ce sont ces métabolites qui sont responsables de la toxicité aiguë du méthanol

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Métabolites du méthanol

- L’atteinte ophtalmologique est secondaire aux lésions cellulaires neurosensorielles et rétiniennes provoquées par les formates. Ceux-ci inhiberaient la cytochrome C oxydase et la synthèse d’ATP, entraînant une altération de l’activité de l’ATPase-Na/K dépendante et une perturbation de la conduction électrique avec stase axoplasmique et oedème intra-axonal
- Il existe également une atteinte spécifique des noyaux gris centraux responsable d’hémorragies bilatérales des putamens et de syndromes parkinsoniens séquellaires
- Le traitement antidotique vise donc à inhiber le plus rapidement possible le métabolisme du méthanol en ses dérives toxiques

Algorithme

- Algorithme de l’intoxication au méthanol

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Algorithme
Algorithme : intoxication au méthanol

Bibliographie

- Mégarbane B, Borron SW, Baud FJ. Current recommendations for treatment of severe toxic alcohol poisonings. Intensive Care Med 2005; 31:189-95
- Mégarbane B, Borron SW, Trout H, Hantson P, Jaeger A, Krencker E, Bismuth C, Baud FJ. Treatment of acute methanol poisoning with fomepizole. Intensive Care Med 2001; 27:1370-8
- Brent J. Fomepizole for ethylene glycol and methanol poisoning. N Engl J Med 2009; 360: 2216-2223
- Brent J, McMartin K, Phillips S, Aaron C, Kulig K; Methylpyrazole for Toxic Alcohols Study Group. Fomepizole for the treatment of methanol poisoning. N Engl J Med 2001; 344:424-9
- Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP, Cooper H, Vale JA; American Academy of Clinical Toxicology Ad Hoc Committee on the Treatment Guidelines for Methanol Poisoning. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40:415-46

Auteur(s) : Bruno MEGARBANE