Spécialité : gastro-enterologie / infectieux /
Points importants
- Toute douleur abdominale peut être une appendicite aiguë
- Urgence chirurgicale la plus fréquente
- Mortalité de 0,2 à 0,8%. Un retard au diagnostic peut augmenter la mortalité à 20% chez les patients > 70 ans et augmenter le taux de perforation notamment chez les jeunes < 18 ans et patients > 50 ans
- Age médian = 22 ans
- Le sex ratio homme/femme est de 1,4
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Généraux
- Fièvre (rarement > 38,5°C) ou apyrexie
- Etat général conservé
- Anorexie
Spécifiques
- Douleur débutant en péri-ombilical puis migration en FID (sensibilité et spécificité d’environ 80%)
- A priori pas de trouble du transit. Iléus réflexe dans certains cas
- Peut être accompagnée de nausées et vomissements (généralement après le début de la douleur et non avant)
- Diarrhée ou constipation dans < 20% des cas
CONTEXTE
Terrain
- Sujets jeunes
Antécédents
- Absence d’appendicectomie
Circonstances de survenue
- Le plus souvent, les symptômes datent de moins de 48h. Peut être plus long chez le patient âgé ou si perforation
- Dans ¼ des cas, une histoire douloureuse similaire peut être retrouvée
EXAMEN CLINIQUE
Douleur abdominale
- De la simple sensibilité péri-ombilicale ou en FID à une vraie défense au point de Mac Burney ou alentours (3 à 5 cm autour)
- Douleur à la décompression, à la percussion
- En cas de péritonite :
- douleur provoquée à la toux volontaire (péritonite localisée)
- défense généralisée voire contracture
Toucher rectal
- Douleur ou non du cul de sac de Douglas (qui signe un épanchement dans le Douglas)
- Le TR ne sert donc pas réellement pour le diagnostic d’appendicite mais celui d’une éventuelle irritation péritonéale
Toucher vaginal
- Douleur du cul de sac postérieur (peut être normal)
Probabilité clinique :
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EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
Bandelette urinaire
- Normale
- Peut aussi retrouver une pyurie, une hématurie
ECG en cas de forte suspicion d’appendicite dans le cadre du bilan pré-opératoire
CIMU
- Tri 2
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
NFS, CRP
- Syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose (> 10 500) à PNN (> 75%) et élévation de la CRP
- Un bilan biologique normal n’élimine pas le diagnostic
Ionogramme sanguin
- Créatinémie pour réalisation d’un TDM
- A la recherche de troubles ioniques si vomissements
Bêta-HCG systématique chez la femme en âge de procréer pour le diagnostic avant la réalisation d’imagerie (radio de thorax, TDM)
Bilan préopératoire en cas de doute :
- Groupe, Rhésus, RAI, TP, TCA
IMAGERIE
Fonction des habitudes
Echographie
- Si examen normal s’assurer que l’appendice a été vu
TDM abdominopelvien (examen de référence) avec injection de produit de contraste et opacification basse
- Il permet :
- de faire le diagnostic (diamètre appendiculaire = 7mm, infiltration de la graisse péri-appendiculaire, présence ou non d’un stercolithe)
- de rechercher des signes de gravité (abcès, épanchement localisé ou généralisé)
ASP
- Aucune indication
Radio de thorax
- Uniquement après 40 ans
- Ou bien en cas d’ATCD particulier (exemple : VIH, tuberculose, asthme ….)
Diagnostic étiologique
- Hyperplasie lymphoïde pouvant entraîner l’obstruction luminale (Crohn, gastroentérite, amibiase, infection respiratoire, rougeole, MNI)
- De façon moins fréquente :
- parasites
- matériels étrangers
- tuberculose
- tumeurs
Diagnostic différentiel
- Gynécologiques
- GEU à droite
- kyste ovaire droit symptomatique
- salpingite
- Urinaires
- Pyélonéphrite
- Colique néphrétique
- Gastro-entérite
- Iléite (inflammatoire : maladie de Crohn et infectieux)
- Diverticulite du côlon droit
- Cancer du colon droit
- Diverticule de Meckel
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER
Stabilisation initiale
- Laisser à jeun +++
- VVP : B26 : 2000 mL/j
- Antalgiques (fonction du niveau douloureux : protocole douleur):
- Perfalgan : 1g x 3 / j
- Spasfon : 2 amp x 3 / j
- Prévenir rapidement le chirurgien digestif en vue d’une intervention en urgence
Surveillance
CLINIQUE
- Douleur (EN)
- Abdomen/h
- Température, PA, FC/h
- Diurèse/4h
Devenir / orientation
CRITERES D’ADMISSION
- Admission en chirurgie digestive
Mécanisme / description
- L’obstruction de la lumière appendiculaire est la première cause d’appendicite
- Elle entraîne une distension de l’appendice due à l’accumulation de liquide intraluminal
- Un drainage lymphatique et veineux inefficace va entraîner une invasion bactérienne de la paroi appendiculaire pouvant aller jusqu’à la perforation et l’évacuation de pus dans la cavité péritonéale
- L’incidence est moins importante en cas de régime avec fibres car celui-ci diminue la viscosité des fèces donc le temps de transit
Auteur(s) : Karine PAUTRAT, Ilham ARROUBI
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