Spécialité : gastro-enterologie / infectieux /
Points importants
- Lithiase vésiculaire : pathologie fréquente (prévalence : 10 à 15%)
- Histoire naturelle :
- asymptomatique : 50%
- lithiase symptomatique non compliquée (colique hépatique) : 30%
- complications : 20%
- + cholécystite aiguë lithiasique
- + lithiase de la VBP
- + cancer de la vésicule
- Mortalité : 5-10%
- Le drainage endoscopique (cholangiopancréatographie rétrograde) réduit significativement la mortalité
- Dans 70-80% des cas, guérison par traitement médicamenteux
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Généraux
- Fièvre 38 ou 39°C quasi systématique
- Parfois tableau de choc septique
Spécifiques
- Douleur :
- continue localisée au niveau de l’hypochondre droit ou de l’épigastre
- d’intensité violente et continue
- durée > 6h
- responsable d’une gêne inspiratoire
- Ictère cutanéo-muqueux avec urines foncées et selles décolorées
- A priori pas de trouble du transit. Iléus réflexe dans certains cas
- Peut être accompagnée de nausées et vomissements
CONTEXTE
Terrain
- Sexe féminin
- Age > 60 ans
- Obésité
Antécédents
- Episodes de colique hépatique
- Episodes ictériques résolutifs
- Cholangiographie rétrograde
- Cholécystectomie récente
- Cirrhose
Facteurs de risque
- Dyslipidémie
- Maladies lithogènes (maladie de Crohn, résections iléales, grêle court, mucoviscidose)
- Médicaments (oestrogènes, hypolipémiants…)
EXAMEN CLINIQUE
- Etat général conservé. Altération de la conscience dans 10-20% des cas
- Ictère cutanéo-muqueux
- Sensibilité ou défense de l’hypochondre droit ou de l’épigastre
- Signe de Murphy : augmentation de la douleur à l’inspiration profonde
- Triade de Charcot : douleur de l’hypochondre droit – fièvre – ictère (50 – 70% des cas)
- HoTA (30% des cas), tachycardie
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
- BU : normale
- ECG dans le cadre du bilan pré-opératoire
CIMU
- Tri 3
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
NFS, CRP
- Syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose (80% des cas) et élévation de la CRP
- Parfois, leucopénie si choc septique
Bilan hépatique complet
- Cholestase ictérique et cytolyse
Lipase
Calcémie
- Hypocalcémie (si pancréatite)
Bêta-HCG
- Systématique chez la femme en âge de procréer avant la réalisation de radios (radio de thorax, cholangiographie per opératoire)
Bilan préopératoire
- Ionogramme sanguin, Groupe, Rhésus, RAI, TP, TCA
- Réaliser au moins 3 hémocultures
IMAGERIE
Radio de thorax
- Recherche d’une pneumopathie de la base pulmonaire droite
- Après 40 ans
- Ou bien en cas d’ATCD particulier (exemple : HIV, tuberculose, asthme…)
Echographie
- Examen de référence
- Recherche :
- lithiase vésiculaire
- dilatation des VBIH et de la VBP
- un ou plusieurs calculs intracholédociens (difficilement vu)
Scanner abdomino-pelvien sans et avec injection
- En cas de doute diagnostic : (à la recherche de calcul[s] dans le cholédoque, ou d’une autre cause)
ASP
- Aucune indication
Diagnostic étiologique
- Lithiase de la voie biliaire principale
- Tumeur duodéno-pancréatique
- Prothèse biliaire bouchée
Diagnostic différentiel
- Hépatite aiguë
- Abcès hépatique
- Cholécystite
- Ischémie mésentérique
- Pancréatite aiguë
- Appendicite aiguë
- Ulcère peptique perforé
- Pyélonéphrite
- Pulmonaire : pneumopathie de la base pulmonaire droite
- Cardiaque : insuffisance cardiaque droite
Traitement
TRAITEMENT PRE HOSPITALIER / INTRA HOSPITALIER
Stabilisation initiale
- Laisser à jeun +++
- VVP : B26, 2000 mL / j
- Prévenir rapidement le chirurgien digestif :
- indication chirurgicale si lithiase de la voie biliaire principale (cholécystectomie et ablation du calcul). Sphinctérotomie endoscopique en cas d’ATCD de cholécystectomie
- Pose d’une sonde gastrique si vomissements
- Si choc (voir
choc septique
) :- sondage urinaire
- remplissage vasculaire
- oxygène
- prévenir les réanimateurs
MEDICAMENTS
Antalgiques
- Perfalgan : 1g x 3 / j
- Spasfon : 2 amp x 3 / j
Antibiothérapie IV
- Débuter juste après hémocultures
- Rocéphine 2g
- Flagyl 1gr en dose de charge puis 500 mg / 6h
- Aminosides
Surveillance
CLINIQUE
Examen abdominal
Signes généraux
- Température, PA, FC, diurèse /4h
Devenir / orientation
CRITERES D’ADMISSION
- Admission en chirurgie digestive
- Admission en réanimation si la gravité du patient l’impose (choc septique)
Mécanisme / description
- Les principaux facteurs responsables de la pathogénèse sont l’obstruction des voies biliaires, l’augmentation de la pression intraluminale et l’infection biliaire
- L’obstruction biliaire diminue les défenses antibactériennes, provoque une dysfonction immunitaire et augmente donc la colonisation bactérienne de l’intestin grêle
- Les bactéries envahissent les voies biliaires de façon rétrograde à partir du duodénum ou de la veine porte
- Il s’ensuit une infection des canaux hépatiques
- L’augmentation de la pression des voies biliaires pousse l’infection dans les canalicules biliaires, les veines hépatiques et les lymphatiques périhépatiques, induisant une bactériémie
- La bile est normalement stérile ; en présence de calculs vésiculaires ou de la VBP, l’incidence d’infection bactérienne augmente ; les bactéries les plus fréquemment retrouvées dans la bile sont Escherichia coli (27%), Klebsielles (16%), entérocoques (15%), streptocoques (8%), Enterobacter (7%) et Pseudomonas aeruginosa (7%)
Auteur(s) : Karine PAUTRAT
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