Angiocholite

Spécialité : gastro-enterologie / infectieux /

Points importants

Lithiase vésiculaire : pathologie fréquente (prévalence : 10 à 15%)
Histoire naturelle :
- asymptomatique : 50%
- lithiase symptomatique non compliquée (colique hépatique) : 30%
- complications : 20%
  - + cholécystite aiguë lithiasique
  - + lithiase de la VBP
  - + cancer de la vésicule
Mortalité : 5-10%
Le drainage endoscopique (cholangiopancréatographie rétrograde) réduit significativement la mortalité
Dans 70-80% des cas, guérison par traitement médicamenteux

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Fièvre 38 ou 39°C quasi systématique
Parfois tableau de choc septique

Spécifiques

Douleur :
- continue localisée au niveau de l’hypochondre droit ou de l’épigastre
- d’intensité violente et continue
- durée > 6h
- responsable d’une gêne inspiratoire
Ictère cutanéo-muqueux avec urines foncées et selles décolorées
A priori pas de trouble du transit. Iléus réflexe dans certains cas
Peut être accompagnée de nausées et vomissements

CONTEXTE

Terrain

Sexe féminin
Age > 60 ans
Obésité

Antécédents

Episodes de colique hépatique
Episodes ictériques résolutifs
Cholangiographie rétrograde
Cholécystectomie récente
Cirrhose

Facteurs de risque

Dyslipidémie
Maladies lithogènes (maladie de Crohn, résections iléales, grêle court, mucoviscidose)
Médicaments (oestrogènes, hypolipémiants…)

EXAMEN CLINIQUE

Etat général conservé. Altération de la conscience dans 10-20% des cas
Ictère cutanéo-muqueux
Sensibilité ou défense de l’hypochondre droit ou de l’épigastre
Signe de Murphy : augmentation de la douleur à l’inspiration profonde
Triade de Charcot : douleur de l’hypochondre droit – fièvre – ictère (50 – 70% des cas)
HoTA (30% des cas), tachycardie

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

BU : normale
ECG dans le cadre du bilan pré-opératoire

CIMU

Tri 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS, CRP

Syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose (80% des cas) et élévation de la CRP
Parfois, leucopénie si choc septique

Bilan hépatique complet

Cholestase ictérique et cytolyse

Lipase

Calcémie

Hypocalcémie (si pancréatite)

Bêta-HCG

Systématique chez la femme en âge de procréer avant la réalisation de radios (radio de thorax, cholangiographie per opératoire)

Bilan préopératoire

Ionogramme sanguin, Groupe, Rhésus, RAI, TP, TCA
Réaliser au moins 3 hémocultures

IMAGERIE

Radio de thorax

Recherche d’une pneumopathie de la base pulmonaire droite
Après 40 ans
Ou bien en cas d’ATCD particulier (exemple : HIV, tuberculose, asthme…)

Echographie

Examen de référence
Recherche :
- lithiase vésiculaire
- dilatation des VBIH et de la VBP
- un ou plusieurs calculs intracholédociens (difficilement vu)

Scanner abdomino-pelvien sans et avec injection

En cas de doute diagnostic : (à la recherche de calcul[s] dans le cholédoque, ou d’une autre cause)

ASP

Aucune indication

Diagnostic étiologique

Lithiase de la voie biliaire principale
Tumeur duodéno-pancréatique
Prothèse biliaire bouchée

Diagnostic différentiel

Hépatite aiguë
Abcès hépatique
Cholécystite
Ischémie mésentérique
Pancréatite aiguë
Appendicite aiguë
Ulcère peptique perforé
Pyélonéphrite
Pulmonaire : pneumopathie de la base pulmonaire droite
Cardiaque : insuffisance cardiaque droite

Traitement

TRAITEMENT PRE HOSPITALIER / INTRA HOSPITALIER

Stabilisation initiale

Laisser à jeun +++
VVP : B26, 2000 mL / j
Prévenir rapidement le chirurgien digestif :
- indication chirurgicale si lithiase de la voie biliaire principale (cholécystectomie et ablation du calcul). Sphinctérotomie endoscopique en cas d’ATCD de cholécystectomie
Pose d’une sonde gastrique si vomissements
Si choc (voir
choc septique
) :
- sondage urinaire
- remplissage vasculaire
- oxygène
- prévenir les réanimateurs

MEDICAMENTS

Antalgiques

Perfalgan : 1g x 3 / j
Spasfon : 2 amp x 3 / j

Antibiothérapie IV

Débuter juste après hémocultures
Rocéphine 2g
Flagyl 1gr en dose de charge puis 500 mg / 6h
Aminosides

Surveillance

CLINIQUE

Examen abdominal

Signes généraux

Température, PA, FC, diurèse /4h

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Admission en chirurgie digestive
Admission en réanimation si la gravité du patient l’impose (choc septique)

Mécanisme / description

Les principaux facteurs responsables de la pathogénèse sont l’obstruction des voies biliaires, l’augmentation de la pression intraluminale et l’infection biliaire
L’obstruction biliaire diminue les défenses antibactériennes, provoque une dysfonction immunitaire et augmente donc la colonisation bactérienne de l’intestin grêle
Les bactéries envahissent les voies biliaires de façon rétrograde à partir du duodénum ou de la veine porte
Il s’ensuit une infection des canaux hépatiques
L’augmentation de la pression des voies biliaires pousse l’infection dans les canalicules biliaires, les veines hépatiques et les lymphatiques périhépatiques, induisant une bactériémie
La bile est normalement stérile ; en présence de calculs vésiculaires ou de la VBP, l’incidence d’infection bactérienne augmente ; les bactéries les plus fréquemment retrouvées dans la bile sont Escherichia coli (27%), Klebsielles (16%), entérocoques (15%), streptocoques (8%), Enterobacter (7%) et Pseudomonas aeruginosa (7%)

Auteur(s) : Karine PAUTRAT