Arrêt cardio-respiratoire

Objectifs

Savoir reconnaître l’arrêt cardio-respiratoire (ACR).

Savoir agir sans délai.

But de la réanimation cardiovasculaire et respiratoire : rétablir une circula­tion et une ventilation efficace, afin d’obtenir une survie sans séquelle neurologique.

Connaître les procédures de recours médical et de vérification des chariots d’urgence dans les services et hors des services de soins.

Le temps est le facteur pronostique essentiel.

Définition

L’arrêt cardio-respiratoire est un arrêt circulatoire qui regroupe toutes les situations dans lesquelles la fonction hémodynamique du cœur n’est plus assurée. Cela aboutit à une mort apparente.

L’arrêt respiratoire peut être primitif (la circulation continue quelques minutes en utilisant les réserves d’O₂ contenues dans le sang et les pou­mons) ; l’ACR est alors secondaire et hypoxique (noyade, inhalation, élec- trocution, obstruction des voies respiratoires…).

Signes

Absence de réaction

On constate une perte totale de toute relation avec l’entourage. Il n’existe aucun mouvement, volontaire ou non.

Chez la personne âgée, la crise d’épilepsie peut être le prodrome de l’arrêt cardiaque.

Arrêt de la fonction circulatoire

Les pouls sont abolis (radial, fémoral mais surtout carotidien).

Absence de respiration

L’absence de mouvement respiratoire au niveau du thorax et de l’abdo­men est de règle. On peut aussi rechercher l’absence de flux d’air en met­tant une main au niveau de la bouche et du nez. Au moment de l’ACR, il peut y avoir des gasps. Si l’arrêt est d’origine cardiaque, il se passe environ 30 à 60 secondes avant l’arrêt respiratoire.

p La recherche d’autres signes (mydriase, pression artérielle imprenable, cyanose…) est inutile et dangereuse car elle retarde la prise en charge thérapeutique.

L’absence de pouls n’est plus considérée aujourd’hui comme une méthode fiable. Des études ont démontré que celui-ci n’était que rarement pris cor­rectement et que sa recherche obstinée faisait perdre beaucoup de temps.

Conduite à tenir

Premiers gestes

l s’agit d’un patient inconscient, ne bougeant plus et ne respirant pas :

• Faire prévenir le médecin.

• Demander de l’aide.

Pour débuter une réanimation cardio-respiratoire (RCP), il vaut mieux être deux. Cela est aisé en milieu hospitalier.

Préparer le patient

• Le patient doit être mis à plat dos sur un plan dur (++).

• Dégrafer ceinture, pantalon, col, cravate.

• Dénuder le torse (couper les vêtements), afin de pouvoir appliquer les palettes ou les électrodes.

• Libérer les voies aériennes :

–   Geste de première importance, vérifier l’absence de corps étranger.

–   Enlever les prothèses dentaires.

–   Ouvrir la filière laryngée en basculant la tête en arrière et en subluxant en avant la mandibule.

Débuter les manœuvres

Massage cardiaque externe

Le massage cardiaque externe doit débuter la séquence de ressuscitation cardio-pulmonaire.

Dans les minutes qui suivent l’arrêt cardiaque, le sang est encore oxygéné. La priorité est le maintien de la perfusion des organes nobles. La réticence de beaucoup pour la pratique du bouche-à-bouche a contribué également à simplifier les recommandations de prise en charge en privilégiant le mas­sage cardiaque externe.

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FIrHE

• Positionner les mains : 2 à 3 travers de doigts au-dessus de la base du sternum.

• On place le grand axe du talon d’une main, parallèle au grand axe du sternum, la deuxième main est appliquée au-dessus de la première.

• Les doigts n’appuient pas sur les cotes.

• À genou ou debout, les bras sont tendus.

• La compression sternale doit entraîner une dépression de 4 à 5 cm pour un adulte.

• La fréquence est de 80 à 100 par minute.

• Chaque compression est suivie d’un relâchement complet.

L’efficacité du massage est vérifiée par la palpation synchrone d’un pouls carotidien ou fémoral.

Ventilation artificielle

Elle suffit pour assurer une oxygénation correcte :

• Deux insufflations pour 30 compressions.

• Ventilation au ballon insufflateur :

–     Technique performante mais nécessitant une formation préalable.

–     Le volume courant délivré par le masque doit être d’environ 400 à 600 mL/min.

Les manœuvres sont poursuivies au moins jusqu’à l’arrivée de l’équipe médicale. Dès que possible, le patient est mis sous scope.

L’infirmier note :

–    l’heure à laquelle le patient s’est mis en arrêt cardiaque ou recueille l’information auprès de la famille ou des acteurs sanitaires ;

–        l’heure de début des manœuvres de réanimation.

Accéder rapidement à la défibrillation

•     En cas de fibrillation ventriculaire, la délivrance d’un choc électrique externe doit être la plus rapide possible. Il existe une relation inversement proportionnelle entre le taux de survivants et le délai avant le choc.

•     Le décret du 27 mars 1998 autorise les infirmier(e)s à utiliser les défi­brillateurs semi-automatiques (DSA) et fixe les modalités de formation.

•     Les électrodes sont placées de la façon suivante :

– une à droite, partie haute du sternum en sous-claviculaire ;

– une à gauche, sous le mamelon, sur la ligne axillaire moyenne.

La généralisation des DSA est hautement souhaitable. Ce matériel permet à des non-médecins, moyennant une formation accréditante, de pouvoir délivrer un choc électrique externe en cas de nécessité, en toute sécurité. Le DSA analyse automatiquement le rythme cardiaque et invite l’opérateur à choquer uniquement si besoin.

Conduite à tenir

Organiser le travail d’équipe
En SMUR	L’ambulancier met à disposition le matériel et aide au conditionnement du patient (déshabillage, monitorage, libération de l’espace) Il débute le massage cardiaque/DSA.
Le médecin est à la tête du patient et organise la ventilation et l’intubation
L’infirmier met en place une voie veineuse périphérique de gros calibre avec un garde-veine : NaCl 0,9 % Il prépare les drogues (adrénaline ++)
Aux urgences	L’infirmier débute le massage cardiaque externe en attendant l’intervention du médecin, sans omettre de mettre en place la planche de massage
La réanimation doit être réalisée à deux personnes
Tout le personnel, toutes catégories confondues, doit être aguerri aux méthodes de RCP et DSA
Le patient est scopé dès que possible et une voie veineuse périphérique est posée en urgence sans arrêt de la RCP

Prise en charge – Bilans, traitement

La réanimation cardio-respiratoire ne doit jamais être interrompue pendant la mise en place de la médicalisation (pose de perfusion, injections…), sauf manœuvres particulières (choc électrique externe, voie centrale).

La séquence est généralement la suivante :

• Le défibrillateur sera prêt à l’emploi et disponible tout au long de la prise en charge du patient. En cas d’utilisation de palettes, on veillera à l’uti­lisation de gel spécifique afin d’éviter les brûlures au patient.

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FICHE

• Intubation :

–   elle permet le contrôle des voies aériennes, protège des inhalations, permet les aspirations trachéales ;

–   le monitorage du CO₂ expiré confirme le bon positionnement, intratra- chéal, de la sonde.

•  Ventilation ; la FiO₂ est de 100 % :

–   ventilation manuelle : au ballon sur sonde, avec un apport d’O₂ de 15 L/min, elle permet de moduler les insufflations, mais l’apport en O₂ est souvent inconstant et monopolise une personne à la ventilation ;

–   ventilation mécanique : 12 à 15 insufflations par minute, volume cou­rant adapté au poids du patient. Ce procédé libère une personne.

•  Pose d’une voie d’abord : une voie distale est souvent difficile et peut faire perdre inutilement du temps. Il faut préférer un pli du coude. Une voie centrale peut être posée si l’opérateur est entraîné ; la pose néces­site l’arrêt du MCE et de la ventilation. La voie endotrachéale est possi­ble surtout pour l’adrénaline, en attendant d’avoir un abord veineux fiable. Le soluté de choix est le NaCl 0,9 %. Le sérum glucosé aggrave l’œdème cérébral.

•  Un tracé ECG sera réalisé :

–   pendant la RCP ;

–   après reprise d’une activité cardiaque ;

–   en cas de troubles du rythme ;

–   en cas de choc électrique externe.

•  La mise en place d’une voie veineuse centrale sera possible dans un second temps afin de passer les amines.

•  En cas d’intubation, l’infirmier posera une sonde nasogastrique ainsi qu’une sonde urinaire à demeure sur prescription médicale ou proto­cole.

•  En cas de bloc auriculo-ventriculaire, une sonde d’entraînement électro­systolique pourra être mise en place.

•  Administration des drogues :

–   L’adrénaline reste le produit de référence en cas d’asystolie. Elle agit en augmentant les résistances vasculaires périphériques ainsi que les pres­sions diastolique et systolique au cours du massage. Elle améliore le débit cérébral et myocardique, ce qui facilite la reprise de l’activité car­diaque. Elle peut mettre le cœur en fibrillation ventriculaire, ce qui donne la possibilité de faire un choc électrique externe et, donc, de retrouver un rythme cardiaque efficace. Dose :

– intratrachéal : 3 mg dans 10 mL de NaCl 0,9 % ;

– IV : 1 mg IVD en bolus toutes les 3 à 5 min. En cas d’inefficacité, on peut augmenter les doses : 2 à 5 mg par injection ; il n’existe pas de consensus sur la dose exacte à administrer.

–   L.’amiodarone est préconisée de première intention en cas de fibrillation réfractaire, malgré l’absence de démonstration d’un bénéfice à long terme. En cas d’indisponibilité, l’emploi de la lidocaïne est recom­mandé.

–   L’Isuprel en cas de bloc auriculo-ventriculaire : l’infirmier dilue cinq ampoules (soit 1 mg) dans 2 mL de G5 % et protège la perfusion de la lumière.

–   Soluté de bicarbonate de sodium : pour corriger l’acidose provoquée par le métabolisme anaérobie des cellules privées d’oxygène. Il n’est pas compatible avec l’adrénaline : rincer la tubulure minutieusement, ou bien passer les produits sur des voies d’abord veineux différentes.

–   Les autres drogues n’ont pas fait la preuve de leur supériorité ou de leur efficacité (vasopressine, calcium, magnésium).

Surveillance – Évaluation

•  Toutes les données du monitorage, de la RCP, d’injection des drogues (bolus, perfusion, PSE), l’efficacité ou non des traitements, l’évolution clinique du patient seront retranscrites minutieusement dans le dossier de soins.

•  La relation avec la famille fera l’objet d’une attention particulière de la part de tous les intervenants.

Conduite à tenir

Fiche 104, Défibrillateur semi-automatique.

Fiche 120, Massage cardiaque externe (MCE).

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