La ponction exploratrice est indispensable devant toute ascite pour chercher la cause de l’épanchement péritonéal.
Prélèvement
Le liquide est prélevé par le médecin par ponction au trocart, au tiers externe d’une ligne joignant l’épine iliaque antéro-supérieure et l’ombilic. Il est réparti en trois tubes : un pour le laboratoire de biochimie, un autre pour la cytologie, le dernier pour le laboratoire de microbiologie.
Résultats
Aspect
Le liquide peut être citrin, hémorragique (hématique s’il existe plus de 10 000 hématies/mm3, sanglant s’il en existe plus de 100 000 mm3), puriforme ou chyleux.
Chimie
• Le dosage des protides permet d’opposer
- les ascites transsudatives contenant < 20 g/L de protides ;
- les ascites exsudatives contenant > 30 g/L de protides.
Une ascite exsudative évoque une carcinose péritonéale (surtout s’il y a > 40 g/L de protides), une infection tuberculeuse (> 30 g/L) ou à germes banals, une ascite pancréatique ou due à une péricardite chronique constrictive.
Une ascite transsudative est quasiment toujours due à une cirrhose, exceptionnellement à une insuffisance cardiaque.
• La concentration en lipides est > 3 g/L (et souvent 5 g/L) en cas d’ascite chyleuse.
Les ascites chyleuses sont dues à des cancers ganglionnaires (lymphomes ou métastases) ou digestifs.
Cytologie
La prédominance lymphocytaire d’un exsudat oriente vers une tuberculose ou une pathologie tumorale.
La richesse en polynucléaires neutrophiles d’une ascite fait porter le diagnostic d’infection de l’ascite même si l’examen bactériologique est négatif.
Bactériologie
La culture du liquide d’ascite est systématique à la recherche de germes banals et de bacilles tuberculeux. Son résultat peut être tardif.
Principales ascites
Ascite cirrhotique
L’ascite cirrhotique est jaune clair, transparente.
Elle contient de 5 à 20 g/L de protides. En l’absence d’infection elle est pauvre en cellules (< 100 éléments/pL). L’évolution vers un hépatocarcinome se traduit par un liquide sanglant riche en protides et/ou contenant un taux élevé d’alpha-fœtoprotéine (voir Alpha-Fœtoprotéine).
L’infection du liquide d’ascite, suspectée en cas de fièvre, de douleurs abdominales et/ou d’aggravation de la cirrhose est confirmée lorsque le nombre de polynucléaires dans l’ascite dépasse 75/pl.
Ascite cancéreuse
L’ascite carcinomateuse peut être citrine, hémorragique ou chyleuse. Très riche en protides (> 40 g/L), elle contient beaucoup d’hématies (> 10 000/pL) et de leucocytes (> 1 000/pL). La fibronectine est augmentée. On peut y trouver des cellules carcinomateuses.
Les trois principales causes d’ascites néoplasiques sont les tumeurs de l’ovaire, les hépatocarcinomes et les cancers digestifs.
Ascite tuberculeuse
La tuberculose péritonéale, fréquente dans les pays en voie de développement, est rare en France, survenant une fois sur quatre sur une cirrhose. L’ascite de la tuberculose péritonéale est claire, riche en protides (> 30 g/L). Les cellules qu’elle contient sont principalement des lymphocytes (> 70 %). Le bacille de Koch (BK) est difficile à mettre en évidence (culture et PCR) et le diagnostic est porté sur la biopsie péritonéale pratiquée sous laparoscopie.
Ascite pancréatique
L’ascite des pancréatites peut être claire, trouble, hémorragique ou chyleuse. La concentration d’amylase, qui est très augmentée avec un rapport amylase ascite/sérum > 1, oriente le diagnostic.
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