Les bicarbonates représentent avec le chlore les deux principaux constituants de la colonne des anions de l’ionogramme sanguin. Ils contribuent puissamment à l’équilibre acido-basique qu’ils régulent. Leur dosage permet de reconnaître les troubles de l’équilibre acide- base d’origine métabolique (non respiratoires).
Indications
Ce sont celles de l’ionogramme sanguin (voir Sodium, et Potassium) et de la mesure des gaz du sang (voir Gaz du sang).
Prélèvement
U Sang veineux sur héparine ou sur tube sec, dans le cadre d’un ionogramme sanguin. Sang artériel dans le cadre d’une mesure des gaz du sang.
Valeurs usuelles
22 à 26 mEq/L (22 à 26 mmol/L)
Interprétation
Hyperbicarbonatémies (alcaloses métaboliques)
L’alcalose métabolique est définie par l’élévation simultanée du pH > 7,42 et des bicarbonates plasmatiques > 26 mmol/L
Les causes les plus fréquentes de l’alcalose métabolique sont d’une part les vomissements et les aspirations gastriques (des pertes d’HCl sont équivalentes à l’addition de bicarbonates), d’autre part la prise de diurétiques thiazidiques ou de l’anse (qui augmentent la réabsorption des bicarbonates).
Tous deux provoquent une contraction du volume extracellulaire qui entretient l’alcalose.
Plus rarement, l’alcalose métabolique traduit un hyperaldostéronisme (primaire ou secondaire) ou un hypercortisolisme (voir Aldostérone et Cortisol ), situations dans lesquelles le volume extracellulaire est augmenté.
L’alcalose métabolique favorise l’hypokaliémie. C’est son risque essentiel.
Hypobicarbonatémies (acidoses métaboliques)
L’acidose « métabolique » est définie par la baisse simultanée du pH < 7,38 et des bicarbonates plasmatiques < 22 mmol/L
L’acidose métabolique peut être due soit à une surcharge acide (un excès d’ions H+), endogène ou exogène, soit à une perte de bicarbonates, digestive ou rénale.
Trou anionique
En cas d’acidose métabolique, la première chose à faire est de calculer le « trou anionique » (voir Ionogramme sanguin, dont la valeur normale est comprise entre 8 et 16 mEq/L (12 ± 4 mEq/L).
Acidoses par surcharges acides (trou anionique élevé)
Lorsque l’acidose est liée à une accumulation d’ions H+ (surcharge acide), le trou anionique est > 16 mmol/L.
Les principales causes d’acidose métabolique avec trou anionique élevé sont :
• l’acidose lactique habituellement liée à un choc ou un cancer ;
• l’acidocétose du diabète, de l’alcool ou du jeûne ;
• l’insuffisance rénale.
Leur diagnostic est en général évident, surtout lorsque le « trou » > 25 mmol/L.
Acidoses métaboliques par pertes de bicarbonates
(trou anionique normal)
Lorsque l’acidose est liée à des pertes de bicarbonates, ceux-ci sont remplacés par du chlore dans la colonne des anions. Le trou anionique reste normal et cette forme d’acidose métabolique est dite « hyperchlorémique ».
Causes digestives
La perte de bicarbonate peut être digestive : acidose des diarrhées aiguës importantes ou des diarrhées chroniques, quelle qu’en soit la cause (le liquide fécal peut contenir jusqu’à 35 mmol/L de bicarbonate).
Acidose tubulaire rénale
La perte de bicarbonates peut être rénale, due à une insuffisance de la réabsorption des bicarbonates ou une diminution de leur régénération. Ces anomalies sont regroupées sous le terme d’acidose tubulaire rénale, diagnostic évoqué chez tout patient ayant
une acidose métabolique à trou anionique normal sans explication clinique évidente.
On en distingue plusieurs types dont le diagnostic est fait au moyen d’épreuves d’acidification urinaire réalisées dans des laboratoires spécialisés.
Chez l’enfant elles s’observent dans diverses maladies génétiques (la cystinose est la plus fréquente), parfois dans le cadre d’un syndrome de Fanconi (glycosurie normoglycémique, amino-acidurie, hyperphosphaturie).
Chez l’adulte, elles se rencontrent dans les myélomes avec excrétion urinaire de chaînes légères, dans les maladies auto-immunes avec hyperimmunoglobulinémie, les néphrites interstitielles chroniques, l’amylose rénale.
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