Adulte
Spécialité : traumatologie /
Points importants
L’ALR consiste à bloquer la transmission de l’influx nerveux en injectant un AL à proximité des troncs nerveux innervant un territoire concerné
Il faut distinguer les blocs plexiques des blocs tronculaires :
les blocs plexiques intéressent l’ensemble des nerfs d’un membre (non indiqués dans l’urgence)
les blocs tronculaires se focalisent sur l’anesthésie d’un nerf périphérique
Indiqués seulement pour des monotraumatismes
Ces blocs permettent une analgésie rapide, sans effets secondaires systémiques
Importance de l’entraînement à la pratique de ces techniques
L’adrénaline ne doit pas être un additif aux blocs des extrémités (par son effet vasoconstricteur. Risque d’ischémie)
Indications
Blocs distaux :
le membre supérieur au tiers inférieur de l’avant-bras
Exploration et parage de plaies
Extraction de corps étrangers
Incision d’abcès ou de panaris
Excision partielle ou repositionnement d’ongles
Réduction de luxation inter-phalangienne
Indications anatomiques spécifiques :
bloc du nerf médian : anesthésie de la face palmaire externe de la main à partir de la ligne médiane du 4e doigt
bloc du nerf radial : anesthésie de la moitié externe de la face dorsale de la main et de la face dorsale du pouce
bloc du nerf ulnaire : anesthésie de la moitié interne de la face dorsale de la main et de la face dorsale du 5e doigt
bloc de la gaine des fléchisseurs (bloc intrathécal) : anesthésie des 2e, 3e et 4e doigts
Contre-indications
Foyer infectieux local
Traitement anticoagulant et troubles de l’hémostase (contre-indications relatives)
Hématome modifiant les repères anatomiques
Agitation
Patient inconscient
Refus du patient (ou des parents si patient mineur)
Praticien insuffisamment compétent
Contre-indications dues aux AL :
allergie aux AL
porphyries
troubles de la conduction intracardiaque
épilepsie non contrôlée
ATCD d’hyperthermie maligne
Détresse vitale
Présentation du matériel
Anesthésiques locaux non adrénalinés (lidocaïne à 1% ou 2%, naropéine à 2 mg/mL ou 7,5 mg/mL, carbocaïne à 20 mg/mL)
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Tableau
Caractéristique des AL de type amino-amides
pas de différence notable entre la lidocaïne et la carbocaïne si ce n’est une infiltration moins douloureuse avec cette dernière
la naropéine a une durée d’action (6-8 heures) beaucoup plus longue que la lidocaïne (1-2 heures) et a moins d’effets secondaires
Aiguilles de 21 à 23 G, de longueur adaptée selon le siège anatomique du nerf :
les aiguilles standard à biseau long (30°) peuvent entraîner une agressivité sur les structures vasculo-nerveuses
les aiguilles à biseau court (45°) permettent de mieux sentir le passage des plans pour les blocs profonds
Seringues (5 mL)
Antiseptique
Compresses stériles
Gants
Description de la technique
ANATOMIE
Générale
Le membre supérieur est innervé par les nerfs issus du plexus brachial. Ce dernier est habituellement formé par les branches antérieures des 4 derniers nerfs cervicaux (C5 à C8) et du premier nerf thoracique T1. Il se divise en 3 troncs primaires :
tronc primaire supérieur : C5-C6
tronc primaire moyen : C7
tronc primaire inférieur : C8-T1
Chaque tronc se partage en une division antérieure et postérieure qui s’unissent en 3 faisceaux latéral, postérieur et médial selon leur rapport avec l’artère axillaire. Ces faisceaux donnent naissance à 5 branches terminales :
le nerf musculo-cutané
le nerf axillaire
le nerf radial
le nerf médian
le nerf ulnaire
Spécifique
Anatomie du nerf médian :
3-4 cm au-dessus du poignet, le nerf médian pénètre sous le retinaculum des fléchisseurs dans le canal carpien. Il se divise en plusieurs branches au niveau de la loge moyenne de la main
il est mixte :
sensitif : face palmaire externe à partir de la ligne médiane du 4e doigt, faces dorsales des 2 dernières phalanges des 2e, 3e doigts et moitié externe du 4e doigt
moteur : flexion et pronation de la main et pince pouce-index
Anatomie du nerf radial :
fait suite au tronc postérieur du plexus brachial
descend du coude à partir de la gouttière bicipitale externe
il se divise en deux branches superficielle et profonde. La branche superficielle chemine sur le bord latéral (ou radial) de l’avant bras, perfore l’aponévrose environ au tiers inférieur de l’avant bras pour devenir sous-cutanée
cette branche sensitive donne 3 rameaux superficiels (externe, interne et moyen) en regard du bord externe de l’extrémité inférieure du radius ; elle innerve :
la moitié externe de la face dorsale de la main jusqu’à l’extrémité du pouce
la face dorsale jusqu’aux 2 premières phalanges pour le 2e et la moitié externe du 3e doigt
Anatomie du nerf ulnaire :
le nerf ulnaire est formé de fibres issues de C8 et T1. Il se détache du tronc secondaire antéro-interne du plexus brachial
il chemine sous le tendon du cubital antérieur et à proximité de l’artère ulnaire
il se divise en 2 branches terminales : une dorsale sensitive et une palmaire mixte
le nerf ulnaire innerve sur le plan sensitif :
la moitié interne de la face dorsale de la main
le 5e doigt
la moitié interne du 4e doigt
Anatomie des nerfs digitaux :
chaque doigt est innervé par 4 branches nerveuses : 2 dorsales et 2 palmaires
les nerfs collatéraux palmaires sont les branches terminales des nerfs médian et ulnaire
les nerfs collatéraux dorsaux sont les branches terminales des nerfs radial et ulnaire
les nerfs collatéraux palmaires sont accompagnés par des vaisseaux collatéraux, formant des pédicules vasculo-nerveux qui cheminent de part et d’autre de la gaine des fléchisseurs
la gaine des tendons fléchisseurs enveloppe les tendons des muscles fléchisseurs des 2e, 3e et 4e doigts. Elle remonte à 1 cm au-dessus de l’articulation métacarpo-phalangienne
pour le pouce, la gaine est commune avec celle du muscle long fléchisseur. Elle va jusqu’au ligament annulaire pour le 5e doigt
les nerfs collatéraux palmaires innervent la face palmaire de tous les doigts et la face dorsale des 2e et 3e phalanges
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Innervation de la main (face antérieure)
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Innervation de la main (face postérieure)
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Sensibilité de la main
TECHNIQUE
Badigeonner la zone de ponction avec la solution antiseptique
2 à 3 mL de lidocaïne non adrénalinée à l% suffisent pour chaque nerf
BLOCS AU NIVEAU DU POIGNET
Bloc du nerf médian
Le membre supérieur est placé en supination et le poignet en extension
Repères cutanés :
pli de flexion du poignet
tendons fléchisseurs des muscles palmaires (tendons du fléchisseur radial du carpe et du long palmaire, facilement repérés en demandant au patient de fléchir le poignet contre résistance)
L’aiguille est introduite perpendiculairement entre ces deux tendons, à 2 cm au-dessus du pli de flexion du poignet
C’est un nerf sous aponévrotique. Il faudra donc enfoncer l’aiguille jusque sous l’aponévrose, en allant buter jusqu’à l’os (radius), puis reculer d’un millimètre
Après test d’aspiration, injecter 2 à 3 mL d’AL. On voit apparaître une voussure correspondant au comblement du sillon et traduisant une bonne diffusion de l’AL
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Bloc du nerf médian
Bloc du nerf radial
Le membre supérieur est placé en position neutre, le pouce en abduction et extension
Le repère essentiel est la tabatière anatomique, limitée :
en dedans par les tendons du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce
en dehors par le long extenseur du pouce
Les tendons sont mis en évidence par une extension forcée du pouce
Une ligne transversale de 3 cm est tracée à l’angle supérieur de la tabatière anatomique
Introduire l’aiguille en sous-cutané, le plus loin possible sur la face postérieure. Eviter la veine radiale
3 mL d’AL sont infiltrés en sous-cutané sur cette ligne. L’injection de l’AL produit une voussure
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Bloc du nerf radial
Bloc du nerf ulnaire
Le membre supérieur est en supination avec le poignet en extension
Repères cutanés :
pli de flexion du poignet
tendon du cubital antérieur sur le bord antéro-médial du poignet (mis en évidence en faisant opposition à une adduction de la main tendue du patient)
Le point de ponction se situe 2-3 cm au-dessus du pli de flexion, au bord médial du tendon
L’aiguille est introduite perpendiculairement au plan cutané, sous le tendon. Elle est enfoncée d’environ 3 mm
Après test d’aspiration, injecter 3 mL d’AL
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Bloc du nerf ulnaire
BLOCS AU NIVEAU DES DOIGTS
Blocs digitaux (annulaires)
Piquer à la base du doigt à anesthésier
Enfoncer l’aiguille d’environ 2 mm perpendiculairement au plan cutané, latéralement à la phalange, au niveau de chacun des 4 points de ponction antérieurs et postérieurs
Aspirer puis injecter environ 2 mL d’AL
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Bloc digital de la main
Bloc intra-thécal
Le bloc de la gaine des fléchisseurs concerne les 2e, 3e et 4e doigts
Il permet d’anesthésier les nerfs collatéraux palmaires
Il supplante les blocs digitaux par infiltration des nerfs collatéraux qui sont douloureux et peuvent être responsables d’ischémie par compression ou spasme artériolaire
L’aiguille est introduite au niveau du pli de flexion de l’articulation métacarpo-phalangienne, en regard du tendon fléchisseur, dans la région du coussinet palmaire. Elle y est enfoncée perpendiculairement au coussinet jusqu’à sentir une petite résistance correspondant au tendon fléchisseur profond du doigt
Immobiliser alors l’aiguille
Les mouvements de flexion passive du doigt entraînent la verticalisation de l’aiguille, ce qui atteste sa bonne position dans la gaine
Faire un test d’asspiration puis injecter lentement 4 mL d’AL
NB :
l’apparition d’une résistance signe l’injection dans le tendon. Il faut alors retirer l’aiguille de 1 à 2 mm
la diffusion distale de l’AL est facilitée par une compression au niveau de la tête du métacarpien
au niveau du 4e doigt, la gaine intrathécale communique avec celle du dernier doigt ; par le même repère cutané, l’injection de 6 à 8 mL d’AL permet l’anesthésie des 2 derniers doigts
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Bloc intra-thécal
Précautions d’emploi
Nécessité du consentement éclairé du patient
Obligation d’un examen clinique préalable global et surtout loco-régional, à la recherche de troubles sensitivo-moteurs, d’une lésion préexistante
Installation du patient en décubitus afin de réduire le risque de survenue d’un malaise vagal
Pose préalable d’une VVP
Monitorage (scope, SpO2, PA)
Matériel de réanimation prêt (aspiration, BAVU, oxygène, drogues)
Asepsie rigoureuse
Respecter les doses d’AL
Répéter les tests d’aspiration durant l’injection d’AL
Maintenir en permanence un contact verbal avec le patient
Privilégier les aiguilles à biseau court
Arrêter immédiatement toute injection si :
douleur
reflux de sang lors d’une aspiration
résistance inhabituelle en cours d’injection
symptômes dus à la toxicité systémique des AL
Ne réaliser qu’une seule injection (en cas d’échec après injection, ne pas renouveler la tentative)
Immobiliser le membre après la réalisation du bloc
Evaluer l’intensité douloureuse avant et après la réalisation de l’ALR
Faire un examen neurologique avant et après le geste et le noter dans le dossier
Diminuer les doses d’AL si :
âge extrême : chez le sujet âgé (demi-vie d’élimination plus longue), le nouveau-né et le nourrisson (taux d’orosomucoïde faible jusqu’à 9 mois)
grossesse :
augmentation de l’absorption par majoration du débit cardiaque
la progestérone augmente la sensibilité des neurones à l’action des AL
le taux d’orosomucoïde est diminué
insuffisances cardiaque, hépatique et rénale
Complications
Complications traumatiques entraînant des complications neurologiques (prévalence = 1 à 1,5%) allant de dysesthésies temporaires aux parésies définitives (privilégier les biseaux courts) :
mécaniques par lésion directe du nerf (douleur violente)
compression interne (injection dans la gaine) ou externe (hématome péri-neuronal) du nerf
Complications infectieuses (importance de l’asepsie)
Hématome
Toxicité systémique des AL (injection intra-vasculaire) :
neurologique :
engourdissement ou paresthésies péribuccales
goût métallique dans la bouche
étourdissement ou vertiges
acouphènes
troubles de l’accommodation visuelle, diplopie
désorientation temporo-spatiale
dysarthrie
convulsions généralisées
cardiovasculaire :
arythmies (TV, torsades de pointes, bradycardie extrême)
HoTA
Arrêt cardiaque
méthémoglobinémie
porphyrie
Syncope vagale (vertige, bradycardie, HoTA, nausées, pâleur, sueurs) secondaire à la douleur ou l’angoisse
Bloc du nerf médian :
l’apparition de paresthésies sur le territoire du nerf médian peut entraîner une flexion brutale de l’avant-bras sur le bras et un risque de lésion par embrochage du nerf
Bloc du nerf radial :
les complications concernent un risque modéré de paresthésies
Bloc du nerf ulnaire :
il existe un risque de ponction de l’artère ulnaire et de plaies nerveuses
ischémie des doigts dans les blocs digitaux
Surveillance
Scope
PA, FC, SpO2
Bibliographie
Société Française d’Anesthésie et de Réanimation, Société francophone de médecine d’urgence, SAMU de France. Pratique des anesthésies locales et locorégionales par des médecins non spécialisés en anesthésie-réanimation dans le cadre des urgences. Paris : SFAR / Elsevier; 2004, 107p.
A. Fève. Pratique des anesthésies locorégionales par les médecins urgentistes non anesthésistes-réanimateurs en situation d’urgence en Lorraine. Thèse de Doctorat en Médecine. Faculté de Médecine de Nancy. 2009
Auteur(s) : Luc EYROLLE, Anissa BELBACHIR
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