Bronchiolite aiguë

Enfant

Spécialité : pediatrie / pneumologie /

Points importants

Détresse respiratoire obstructive basse survenant chez le nourrisson < 2 ans
Epidémie automno-hivernale
Etiologie virale (70 à 80 % liées au VRS, d’autres virus possibles : para-influenzae, influenzae, adénovirus)
Le taux d’hospitalisation est < 2 % ; la plupart des enfants hospitalisés ont moins de six mois
Le taux de mortalité est de 1 à 2%

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Signes généraux

Fièvre modérée 38-38°5C

Signes spécifiques

Respiratoires (apparition secondaire) :
- toux sèche
- dyspnée
Digestifs :
- difficultés alimentaires
- vomissements
- diarrhée

CONTEXTE

Terrain

Le plus souvent nourrisson de moins de 1 an
Attention au jeune nourrisson d’âge < 6 semaines

Antécédents / Facteurs de risque

Prématurité âge corrigé < 3 mois
Nourrisson de moins de 6 semaines
Cardiopathie
Bronchodysplasie pulmonaire
Immunodépression
Conditions sociales et/ou environnement défavorables

Circonstances de survenue

Epidémie automno-hivernale
Notion de contage (mode de garde, collectivités, fratries)
Début initial par une rhinite ou rhinopharyngite peu fébrile

EXAMEN CLINIQUE

Le diagnostic est clinique

Pulmonaire

Dyspnée à composante expiratoire associant :
- polypnée (jusqu’à 60-80/min ou bradypnée (attention aux apnées du nouveau-né)
Auscultation :
- râles sibilants (atteinte bronchiolaire). Si audible à distance = wheezing
- râles sous-crépitants (encombrement bronchique)
- ± râles crépitants (atteinte alvéolaire)
Eventuellement détresse respiratoire avec signes de lutte :
- freinage expiratoire
- battement des ailes du nez
- tirage intercostal
- entonnoir xyphoïdien

ORL

Examen systématique à la recherche d’une surinfection (conjonctivite, rhinopharyngite, otite, rhinorhée)

Rechercher des signes de déshydratation+++ si signes digestifs associés

Rechercher les signes de gravité

Signes d’hypoxie :
- cyanose
Signes d’hypercapnie :
- tachycardie
- HTA
- sueurs
- troubles de la conscience

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂ (grave si < 95%)

CIMU

Tri 2 à 5 selon la gravité

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS, CRP, Hémocultures si fièvre élevée mal tolérée
Ionogramme sanguin si signes de déshydratation ou forme grave (SIADH)
Gaz du sang si détresse respiratoire sévère, épuisement
Virologie sur les sécrétions nasopharyngées par IF ou par RT-PCR (intérêt uniquement épidémiologique)

IMAGERIE

Radiographie thoracique, en cas de signes de gravité

Distension thoracique
Infiltrats péribronchiques
Parfois, opacités alvéolaires segmentaires ou lobaires (pneumonie) voire diffuses (SDRA)
Identifie des complications possibles : pneumothorax (rare), atélectasie, surinfection

Diagnostic étiologique

Le VRS est le principal pathogène (85 %)
L’adénovirus (11 %) donne des tableaux cliniques plus sévères
Autres agents possibles :
- rhinovirus
- métapneumovirus
- coronarovirus
- adénovirus
- influenzae et para-influenzae
- autres

Diagnostic différentiel

Pneumopathie et pleuropneumopathie bactériennes
Staphylococcie pleuropulmonaire (ballonnement abdominal associé)
Coqueluche (quintes axphyxiantes)
Insuffisance cardiaque (penser à une myocardite aiguë en cas de cardiomégalie associée)
Dyspnée sine materia d’acidose
Dyspnée aux deux temps chez un nourrisson, penser au corps étranger bronchique ou à un arc vasculaire anormal

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER

Installation en proclive dorsal
Oxygénothérapie si SpO₂ < 95%
Aspiration nasopharyngée
Voie d’abord si signes de gravité

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Traitement recommandé

Proclive dorsal
Désobstruction rhinopharyngée ± aspiration
Nutrition :
- épaississement de l’alimentation
- lait AR ou « confort »
- fractionnement de l’alimentation
- si inefficace : nutrition entérale par GGD ou GGC
- si inefficace ou dyspnée sévère ou vomissements :
  - hydratation IV (120 mL/kg/j – soluté B26)
Oxygénothérapie nasale pour maintenir une SpO₂ > 92%
Kinésithérapie respiratoire en l’absence de bronchospasme majeur
Antipyrétiques

Traitement non systématique

Antibiothérapie si surinfection ORL ou pulmonaire
Bronchodilatateurs sans intérêt avant 3 mois (si utilisation entre 3 et 6 mois, intérêt d’une évaluation clinique avant de poursuivre le traitement)
Ne sont pas indiqués les corticoïdes, les antitussifs, les mucolytiques

MEDICAMENTS

Si utilisation de bronchodilatateurs

Nébulisations avec 6 L/min d’oxygène de :
- Bricanyl 1 à 2 gouttes/kg/min (8 gouttes-max, 2 mL = 1 dosette)
- ou Ventoline 0,03 mL/kg (min 0,3 mL, max 1 mL)

Surveillance

CLINIQUE

Scope si signes de gravité et facilement enfant de moins de 6 semaines
FR, FC, PA, SpO₂ /3 heures ; en continu si signes de gravité

PARACLINIQUE

Radiographie de thorax si aggravation aiguë brutale
Gaz du sang si signes d’épuisement

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

En service d’hospitalisation

En préhospitalier :
- transport aux urgences pour évaluation et surveillance devant tout nourrisson présentant une détresse respiratoire
- tout nourrisson âgé de moins de 6 semaines présentant un tableau clinique évocateur de bronchiolite doit être hospitalisé
Terrain :
- âge < 6 semaines,
- prématuré d’âge corrigé < 3 mois
- cardiopathie
- bronchodysplasie
- immunodépression
- environnement familial non fiable surtout si très jeune nourrisson
Détresse respiratoire importante avec :
- signes de lutte importants
- polypnée > 60/min
- hypoxie (SpO₂ < 90% au repos ou lors des biberons), cyanose
- hypercapnie, troubles de la conscience
- épuisement respiratoire : apnée, irrégularité respiratoire
- troubles de ventilation sur le cliché pratiqué sur des arguments cliniques
Difficultés d’alimentation :
- < 2/3 de la ration alimentaire journalière
- vomissements itératifs et incoercibles
- perte de poids
- déshydratation > 5%
Signes généraux :
- fièvre élevée mal tolérée, altération de l’état général
- aspect toxique de l’enfant
- marbrures

En réanimation

Epuisement respiratoire (apnées > 20s)
Accès de cyanose (ou épisodes de désaturation < 90% sous O₂ nasal)
Altération de la vigilance
Acidose respiratoire (pH < 7,25 & PaCO₂ > 50-60 mmHg)

CRITERES DE SORTIE

Absence de signes de lutte
Enfant non oygénodépendant
Prise des biberons aux 2/3 pour le jeune nourrisson

ORDONNANCE DE SORTIE

Désinfection rhinopharyngée
Fractionnement des repas
Paracétamol si fièvre > 38°C : 60 mg/kg/j en 4 prises
Kinésithérapie respiratoire

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Prévention de la transmission (lavage des mains)
Eviction des nourrissons des lieux collectifs (crèches, halte-garderies)
Ne pas embrasser les nouveau-nés

Mécanisme / description

Le plus souvent dû à une infection virale des petites bronches
L’infection des bronchioles et des cellules épithéliales ciliaires induit la production de mucus, la mort cellulaire ainsi qu’un infiltrat lymphocytaire péribronchiolaire et un oedème sous-muqueux. L’association de ces débris et l’oedème entraîne une réduction du calibre des petites bronches voire une obstruction complète
Ainsi, l’altération des rapports ventilation/perfusion entraîne l’hypoxémie. La réduction du calibre des bronchioles entraîne une élévation des résistances expiratoires et un « trapping » de l’air au niveau alvéolaire. Il s’ensuit une baisse de la compliance pulmonaire et une augmentation du travail respiratoire
Les cellules épithéliales bronchiques récupèrent au bout de trois à quatre jours mais l’activité des ciliaires va récupérer au bout de 2 semaines seulement

Bibliographie

Conférence de consensus sur la bronchiolite aiguë du nourrisson, septembre 2000, téléchargeable sur www.has.fr
Breese Hall C, Weinberg GA, Iwane MK, et al. The burden of respiratory syncitial virus in young children. N Engl J Med 2009; 360:588-98
Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med 2009; 360:2079-89
Sharfstein JM, North M, Serwint JR. Over the counter but no longer under the radar – pediatric cough and cold medications. N Engl J Med 2007; 357:2321-4
Krilov LR, Weiner LB, Yogev R, et al. The 2009 COID recommendations for RSV prophylaxis: issues of efficacy, costs, and evidence-based medicine. Pediatrics 2009; 124:1682-4

Auteur(s) : Jean Christophe MERCIER