Cétose sans acidose

Spécialité : endocrinologie /

Points importants

Glycémie > 2 g/L ou 11 mmol/L avec cétonurie +, cétonémie > 0,6 mmol/L, glycosurie +
Traduit une carence en insuline
C’est l’un des modes de découverte du diabète de type 1
On retrouve souvent une cause déclenchante (infection, grossesse, IDM, chirurgie)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux : NA

Polyuropolydypsie, amaigrissement (signes du syndrome cardinal) évoluant depuis plusieurs jours ou semaines
Altération de l’état général récente

Spécifiques

Anorexie
Troubles digestifs :
- nausées, vomissements
- voire douleurs abdominales simulant une gastroentérite (source d’erreur)
- pas encore de déshydratation patente ni de polypnée

CONTEXTE

Terrain :

Patient diabétique de type 1

Traitement usuel

Insuline

Facteurs de risque

Problème d’éducation
Erreur de traitement
Absence de contrôle de glycémie capillaire

Circonstances de survenue

Stress
IDM
Chirurgie
Grossesse
Introduction de corticoïde

EXAMEN CLINIQUE

Cardio-pulmonaire : signes en faveur

D’une infection pulmonaire
D’un IDM

Abdominal

Douleur abdominale, crampes

Uro-néphrologique

Signes cliniques en faveur d une pyélonéphrite
Neurologique : recherche syndrome méningé
Examen des pieds
Etat cutané
Neuropathie sensitive
ROT vifs

Examen de la bouche, de la sphère ORL, de la peau

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Glycémie capillaire > 2 g/L
Cétonémie > 0,6 mmol/L (dosage du 3 hydroxybutyrate)
Bandelette urinaire : glycosurie + cétonurie + (dosage de l’acétone)
ECG : trouble de la repolarisation, IDM

CIMU

Tri 3 à 4 en fonction de la gravité

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Si cétonémie ≤ 2 mmol/L

Ionogramme sanguin : recherche d’une dyskaliémie, insuffisance rénale, glycémie élevée, trou anionique augmenté, réserve alcaline basse

Si cétonémie > 3 mmol/L

Ionogramme sanguin : recherche d’une dyskaliémie, insuffisance rénale, fausse hyponatrémie, glycémie élevée, trou anionique augmenté, réserve alcaline basse
Gaz du sang artériels : recherche d’une acidose si réserve alcaline basse (< 16 mmol/L)
NFS : hyperleucocytose
Bêta HCG si femme en âge de procréer
BU+/-ECBU si signes en faveur d’une infection urinaire, pyélonéphrite
Ponction lombaire si syndrome méningé
± hémoculture si température > 38.5°C

IMAGERIE

Radio pulmonaire si signe en faveur d’une pneumopathie

Diagnostic étiologique

Situation d’infection
Stress intercurrent
Chirurgie
Grossesse
Début de traitement par corticoïde
Syndrome coronarien aigu +
AVC
Erreur de traitement

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Rechercher un facteur déclenchant (infection, stress, IDM, AVC)
Maintenir des apports glucidiques, per os ou IV si per os non possible

SUIVI DU TRAITEMENT

Recommandations pour les patients diabétiques

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Tableau
Recommandations pour les patients diabétiques

Pour le diabétique de type 1 traité par insuline

Augmenter l’insuline de base: (Lantus, Levemir, NPH) +++ de 2 à 4 UI / j selon le degré de décompensation
+ insuline rapide (NovoRapid, Humalog) / 2h +++, ou Actrapid / 4h

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Tableau
Ajout d’insuline rapide toutes les 2 heures en cas de cétose

Pour le diabétique de type 2 traité par ADO

Introduire de l’insuline (basal-bolus) (cf. acidocétose diabétique)
Arrêt metformine en cas de décompensation rénale, cardiaque, respiratoire
Ajout d’insuline rapide (NovoRapid ou Humalog) toutes les 2h toutes les 4h heures si Actrapid en cas de cétose

Si cétonémie > 3 mmol avec :

HCO₃– < 20 mmol/L : traitement comme une acidocétose diabétique
HCO₃– > 20 mmol/L :
- +12 UI d’insuline rapide en SC en fonction glycémie
- + augmenter l’insuline de base, l’introduire si le patient n’en a pas
- hydratation avec NaCl 0,9% 3L/j

MEDICAMENTS

Insulines rapides : Umuline rapide ou Insuman rapide, ou Actrapid
Analogues : Apidra, et NovoRapid, Humalog ++++

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Tableau
Sulfamides hypoglycémiants

Surveillance

PARACLINIQUE

Si cétonémie < 2 mmol/L : glycémie capillaire et cétonémie
- /2h si patient sous NovoRapid, Humalog
- /4h si patient sous Actrapid
Si cétonémie entre 2 et 3 mmol/L : glycémie capillaire et cétonémie /h
Si cétonémie > 3mmol/L : cf.
<a « pathologies_30″= » »>acidocétose diabétique
)
Surveillance jusqu’ à disparition de la cétonémie

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Hospitalisation dans un service d’endocrinologie si

Pas d’amélioration clinique
Persistance de la cétonémie / cétonurie, après 4h de surveillance
Cétonémie > 3 mmol/L, vomissements, mauvaise éducation
Diabète non connu et diabète type 2 mal équilibré et éduqué

CRITERES DE SORTIE DU SAU

Patients diabétiques de type 1 et 2 connus et éduqués qui ont une cétonémie < 0,6 mmol/L et objectif glycémique à 2g/L soit 11 à 13 mmol /L

ORDONNANCE DE SORTIE

Fonction de l’insuline du patient

Pour le diabétique de type 1

Reprendre l’ancien traitement du patient en augmentant transitoirement les doses
Intensifier la surveillance de la glycémie capillaire x3/j et cétonurie x2/j si glycémie capillaire > 7 mmol/L
Rappeler les règles hygiénodiététiques

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Tableau
Règles hygièno diététiques

Consultation en diabétologie dans le mois

Pour le diabétique de type 2 connu

Prescrire dose maximale de sulfamides hypoglycémiants ou les introduire s’il n’y en avait pas (vérifier absence de contre-indication)

– – –

Si patient déjà sous dose maximale : introduire Lantus ou Levemir 1/j (0,3 UI/kg/ j) en plus
Intensifier la surveillance de la glycémie capillaire x3/j et cétonurie x2/j si glycémie capillaire > 7 mmol/L
Consultation en diabétologie dans la semaine

Pour le diabétique de type 2 méconnu

Prescrire des sulfamides hypoglycémiants
Surveillance glycémique capillaire 1/j à la maison
Consultation en diabétologie dans 48-72 heures

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Surveiller quotidiennement son équilibre glycémique et adapter son traitement, ne jamais arrêter l’insuline, même et surtout en cas de vomissement
Rechercher la cétonurie lorsque la glycémie capillaire = 3 g/L ou en cas d’apparition de symptômes cardinaux. Le patient doit avoir chez lui des boites de bandelettes urinaires
Multiplier les contrôles en particulier urinaires dans des situations telles qu’une infection, une extraction dentaire, une intolérance digestive, un long voyage, une erreur dans le traitement habituel, etc.
Ajouter au traitement habituel des suppléments d’insuline rapide SC, de 5 à 10 unités lorsqu’il existe une cétonurie et une glycosurie importante. Les injections sont répétées toutes les 3 heures tant que persiste la cétonurie, même la nuit
Si après 3 ou 4 injections d’insuline rapide, la cétonurie persiste, prendre contact sans délai avec son médecin traitant ou venir à l’hôpital
Avoir chez soi de l’insuline rapide non périmée, même si le traitement normalement n’en contient pas, en connaître l’indication en cas de déséquilibre aigu du diabète
En cas de traitement par pompe, en cas d’incident, arrêter la pompe et revenir aux injections (avoir le matériel)

Mécanisme / description

Cf.
<a « pathologies_30″= » »>acidocétose diabétique
sans l’acidose

Algorithme

Bibliographie

Décompensation du diabète power point du DU médecine d urgence 2008. Marie LALOI. Hôpital Lariboisière Service d endocrinologie
Diabète Québec www.diabete.qc.ca
Association canadienne du diabète www.diabetes.ca
Cétose chez l’adolescent diabétique de type 1 : étiologies et prise en charge thérapeutique
G.El M’Ghari, A.Chadli, H.El Ghomari, A.Farouqi Service d’Endocrinologie, Nutrition et Maladies Métaboliques n°66, CHU Ibn Rochd, Casablanca

Auteur(s) : Johana BONI-MALKA, Marie LALOI-MICHELIN