Spécialité : endocrinologie /
Points importants
- Glycémie > 2 g/L ou 11 mmol/L avec cétonurie +, cétonémie > 0,6 mmol/L, glycosurie +
- Traduit une carence en insuline
- C’est l’un des modes de découverte du diabète de type 1
- On retrouve souvent une cause déclenchante (infection, grossesse, IDM, chirurgie)
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Généraux : NA
- Polyuropolydypsie, amaigrissement (signes du syndrome cardinal) évoluant depuis plusieurs jours ou semaines
- Altération de l’état général récente
Spécifiques
- Anorexie
- Troubles digestifs :
- nausées, vomissements
- voire douleurs abdominales simulant une gastroentérite (source d’erreur)
- pas encore de déshydratation patente ni de polypnée
CONTEXTE
Terrain :
- Patient diabétique de type 1
Traitement usuel
- Insuline
Facteurs de risque
- Problème d’éducation
- Erreur de traitement
- Absence de contrôle de glycémie capillaire
Circonstances de survenue
- Stress
- IDM
- Chirurgie
- Grossesse
- Introduction de corticoïde
EXAMEN CLINIQUE
Cardio-pulmonaire : signes en faveur
- D’une infection pulmonaire
- D’un IDM
Abdominal
- Douleur abdominale, crampes
Uro-néphrologique
- Signes cliniques en faveur d une pyélonéphrite
- Neurologique : recherche syndrome méningé
- Examen des pieds
- Etat cutané
- Neuropathie sensitive
- ROT vifs
Examen de la bouche, de la sphère ORL, de la peau
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
- Glycémie capillaire > 2 g/L
- Cétonémie > 0,6 mmol/L (dosage du 3 hydroxybutyrate)
- Bandelette urinaire : glycosurie + cétonurie + (dosage de l’acétone)
- ECG : trouble de la repolarisation, IDM
CIMU
- Tri 3 à 4 en fonction de la gravité
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
Si cétonémie ≤ 2 mmol/L
- Ionogramme sanguin : recherche d’une dyskaliémie, insuffisance rénale, glycémie élevée, trou anionique augmenté, réserve alcaline basse
Si cétonémie > 3 mmol/L
- Ionogramme sanguin : recherche d’une dyskaliémie, insuffisance rénale, fausse hyponatrémie, glycémie élevée, trou anionique augmenté, réserve alcaline basse
- Gaz du sang artériels : recherche d’une acidose si réserve alcaline basse (< 16 mmol/L)
- NFS : hyperleucocytose
- Bêta HCG si femme en âge de procréer
- BU+/-ECBU si signes en faveur d’une infection urinaire, pyélonéphrite
- Ponction lombaire si syndrome méningé
- ± hémoculture si température > 38.5°C
IMAGERIE
- Radio pulmonaire si signe en faveur d’une pneumopathie
Diagnostic étiologique
- Situation d’infection
- Stress intercurrent
- Chirurgie
- Grossesse
- Début de traitement par corticoïde
- Syndrome coronarien aigu +
- AVC
- Erreur de traitement
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER
Stabilisation initiale
- Rechercher un facteur déclenchant (infection, stress, IDM, AVC )
- Maintenir des apports glucidiques, per os ou IV si per os non possible
SUIVI DU TRAITEMENT
Recommandations pour les patients diabétiques
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Tableau
Recommandations pour les patients diabétiques
Pour le diabétique de type 1 traité par insuline
- Augmenter l’insuline de base: (Lantus, Levemir, NPH) +++ de 2 à 4 UI / j selon le degré de décompensation
- + insuline rapide (NovoRapid, Humalog) / 2h +++, ou Actrapid / 4h
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Tableau
Ajout d’insuline rapide toutes les 2 heures en cas de cétose
Pour le diabétique de type 2 traité par ADO
- Introduire de l’insuline (basal-bolus) (cf. acidocétose diabétique)
- Arrêt metformine en cas de décompensation rénale, cardiaque, respiratoire
- Ajout d’insuline rapide (NovoRapid ou Humalog) toutes les 2h toutes les 4h heures si Actrapid en cas de cétose
Si cétonémie > 3 mmol avec :
- HCO3– < 20 mmol/L : traitement comme une acidocétose diabétique
- HCO3– > 20 mmol/L :
- +12 UI d’insuline rapide en SC en fonction glycémie
- + augmenter l’insuline de base, l’introduire si le patient n’en a pas
- hydratation avec NaCl 0,9% 3L/j
MEDICAMENTS
- Insulines rapides : Umuline rapide ou Insuman rapide, ou Actrapid
- Analogues : Apidra, et NovoRapid, Humalog ++++
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Tableau
Sulfamides hypoglycémiants
Surveillance
PARACLINIQUE
- Si cétonémie < 2 mmol/L : glycémie capillaire et cétonémie
- /2h si patient sous NovoRapid, Humalog
- /4h si patient sous Actrapid
- Si cétonémie entre 2 et 3 mmol/L : glycémie capillaire et cétonémie /h
- Si cétonémie > 3mmol/L : cf.
<a « pathologies_30″= » »>acidocétose diabétique
) - Surveillance jusqu’ à disparition de la cétonémie
Devenir / orientation
CRITERES D’ADMISSION
Hospitalisation dans un service d’endocrinologie si
- Pas d’amélioration clinique
- Persistance de la cétonémie / cétonurie, après 4h de surveillance
- Cétonémie > 3 mmol/L, vomissements, mauvaise éducation
- Diabète non connu et diabète type 2 mal équilibré et éduqué
CRITERES DE SORTIE DU SAU
- Patients diabétiques de type 1 et 2 connus et éduqués qui ont une cétonémie < 0,6 mmol/L et objectif glycémique à 2g/L soit 11 à 13 mmol /L
ORDONNANCE DE SORTIE
- Fonction de l’insuline du patient
Pour le diabétique de type 1
- Reprendre l’ancien traitement du patient en augmentant transitoirement les doses
- Intensifier la surveillance de la glycémie capillaire x3/j et cétonurie x2/j si glycémie capillaire > 7 mmol/L
- Rappeler les règles hygiénodiététiques
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Tableau
Règles hygièno diététiques
- Consultation en diabétologie dans le mois
Pour le diabétique de type 2 connu
- Prescrire dose maximale de sulfamides hypoglycémiants ou les introduire s’il n’y en avait pas (vérifier absence de contre-indication)
- Si patient déjà sous dose maximale : introduire Lantus ou Levemir 1/j (0,3 UI/kg/ j) en plus
- Intensifier la surveillance de la glycémie capillaire x3/j et cétonurie x2/j si glycémie capillaire > 7 mmol/L
- Consultation en diabétologie dans la semaine
Pour le diabétique de type 2 méconnu
- Prescrire des sulfamides hypoglycémiants
- Surveillance glycémique capillaire 1/j à la maison
- Consultation en diabétologie dans 48-72 heures
RECOMMANDATIONS DE SORTIE
- Surveiller quotidiennement son équilibre glycémique et adapter son traitement, ne jamais arrêter l’insuline, même et surtout en cas de vomissement
- Rechercher la cétonurie lorsque la glycémie capillaire = 3 g/L ou en cas d’apparition de symptômes cardinaux. Le patient doit avoir chez lui des boites de bandelettes urinaires
- Multiplier les contrôles en particulier urinaires dans des situations telles qu’une infection, une extraction dentaire, une intolérance digestive, un long voyage, une erreur dans le traitement habituel, etc.
- Ajouter au traitement habituel des suppléments d’insuline rapide SC, de 5 à 10 unités lorsqu’il existe une cétonurie et une glycosurie importante. Les injections sont répétées toutes les 3 heures tant que persiste la cétonurie, même la nuit
- Si après 3 ou 4 injections d’insuline rapide, la cétonurie persiste, prendre contact sans délai avec son médecin traitant ou venir à l’hôpital
- Avoir chez soi de l’insuline rapide non périmée, même si le traitement normalement n’en contient pas, en connaître l’indication en cas de déséquilibre aigu du diabète
- En cas de traitement par pompe, en cas d’incident, arrêter la pompe et revenir aux injections (avoir le matériel)
Mécanisme / description
- Cf.
<a « pathologies_30″= » »>acidocétose diabétique
sans l’acidose
Algorithme
Bibliographie
- Décompensation du diabète power point du DU médecine d urgence 2008. Marie LALOI. Hôpital Lariboisière Service d endocrinologie
- Diabète Québec www.diabete.qc.ca
- Association canadienne du diabète www.diabetes.ca
- Cétose chez l’adolescent diabétique de type 1 : étiologies et prise en charge thérapeutique
- G.El M’Ghari, A.Chadli, H.El Ghomari, A.Farouqi Service d’Endocrinologie, Nutrition et Maladies Métaboliques n°66, CHU Ibn Rochd, Casablanca
Auteur(s) : Johana BONI-MALKA, Marie LALOI-MICHELIN
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