Cétose sans acidose

Spécialité : endocrinologie /

Points importants

  • Glycémie > 2 g/L ou 11 mmol/L avec cétonurie +, cétonémie > 0,6 mmol/L, glycosurie +
  • Traduit une carence en insuline
  • C’est l’un des modes de découverte du diabète de type 1
  • On retrouve souvent une cause déclenchante (infection, grossesse, IDM, chirurgie)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux : NA

  • Polyuropolydypsie, amaigrissement (signes du syndrome cardinal) évoluant depuis plusieurs jours ou semaines
  • Altération de l’état général récente

Spécifiques

  • Anorexie
  • Troubles digestifs :
    • nausées, vomissements
    • voire douleurs abdominales simulant une gastroentérite (source d’erreur)
    • pas encore de déshydratation patente ni de polypnée

CONTEXTE

Terrain :

  • Patient diabétique de type 1

Traitement usuel

  • Insuline

Facteurs de risque

  • Problème d’éducation
  • Erreur de traitement
  • Absence de contrôle de glycémie capillaire

Circonstances de survenue

  • Stress
  • IDM
  • Chirurgie
  • Grossesse
  • Introduction de corticoïde

EXAMEN CLINIQUE

Cardio-pulmonaire : signes en faveur 

  • D’une infection pulmonaire
  • D’un IDM

Abdominal

  • Douleur abdominale, crampes

Uro-néphrologique

  • Signes cliniques en faveur d une pyélonéphrite
  • Neurologique : recherche syndrome méningé
  • Examen des pieds
  • Etat cutané
  • Neuropathie sensitive
  • ROT vifs

Examen de la bouche, de la sphère ORL, de la peau

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Glycémie capillaire > 2 g/L
  • Cétonémie > 0,6 mmol/L (dosage du 3 hydroxybutyrate)
  • Bandelette urinaire : glycosurie + cétonurie + (dosage de l’acétone)
  • ECG : trouble de la repolarisation, IDM

CIMU

  • Tri 3 à 4 en fonction de la gravité

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Si cétonémie ≤ 2 mmol/L

  • Ionogramme sanguin : recherche d’une dyskaliémie, insuffisance rénale, glycémie élevée, trou anionique augmenté, réserve alcaline basse

Si cétonémie > 3 mmol/L

  • Ionogramme sanguin : recherche d’une dyskaliémie, insuffisance rénale, fausse hyponatrémie, glycémie élevée, trou anionique augmenté, réserve alcaline basse
  • Gaz du sang artériels : recherche d’une acidose si réserve alcaline basse (< 16 mmol/L)
  • NFS : hyperleucocytose
  • Bêta HCG si femme en âge de procréer
  • BU+/-ECBU si signes en faveur d’une infection urinaire, pyélonéphrite
  • Ponction lombaire si syndrome méningé
  • ± hémoculture si température > 38.5°C

IMAGERIE

  • Radio pulmonaire si signe en faveur d’une pneumopathie

Diagnostic étiologique

  • Situation d’infection
  • Stress intercurrent
  • Chirurgie
  • Grossesse
  • Début de traitement par corticoïde
  • Syndrome coronarien aigu +
  • AVC
  • Erreur de traitement

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Rechercher un facteur déclenchant (infection, stress, IDM, AVC…)
  • Maintenir des apports glucidiques, per os ou IV si per os non possible

SUIVI DU TRAITEMENT

Recommandations pour les patients diabétiques

_43
Tableau
Recommandations pour les patients diabétiques

Pour le diabétique de type 1 traité par insuline

  • Augmenter l’insuline de base: (Lantus, Levemir, NPH) +++ de 2 à 4 UI / j selon le degré de décompensation
  • + insuline rapide (NovoRapid, Humalog) / 2h +++, ou Actrapid / 4h

_27
Tableau
Ajout d’insuline rapide toutes les 2 heures en cas de cétose

Pour le diabétique de type 2 traité par ADO

  • Introduire de l’insuline (basal-bolus) (cf. acidocétose diabétique)
  • Arrêt metformine en cas de décompensation rénale, cardiaque, respiratoire
  • Ajout d’insuline rapide (NovoRapid ou Humalog) toutes les 2h toutes les 4h heures si Actrapid  en cas de cétose

Si cétonémie > 3 mmol avec :

  • HCO3– < 20 mmol/L : traitement comme une acidocétose diabétique
  • HCO3– > 20 mmol/L :
    • +12 UI d’insuline rapide en SC en fonction glycémie
    • + augmenter l’insuline de base, l’introduire si le patient n’en a pas
    • hydratation avec NaCl 0,9% 3L/j

MEDICAMENTS

  • Insulines rapides : Umuline rapide ou Insuman rapide, ou Actrapid
  • Analogues : Apidra, et NovoRapid, Humalog ++++

_26
Tableau
Sulfamides hypoglycémiants

Surveillance

PARACLINIQUE

  • Si cétonémie < 2 mmol/L : glycémie capillaire et cétonémie
    • /2h si patient sous NovoRapid, Humalog
    • /4h si patient sous Actrapid
  • Si cétonémie entre 2 et 3 mmol/L : glycémie capillaire et cétonémie /h
  • Si cétonémie > 3mmol/L : cf. 
    <a « pathologies_30″= » »>acidocétose diabétique
    )
  • Surveillance jusqu’ à disparition de la cétonémie

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Hospitalisation dans un service d’endocrinologie si 

  • Pas d’amélioration clinique
  • Persistance de la cétonémie / cétonurie, après 4h de surveillance
  • Cétonémie > 3 mmol/L, vomissements, mauvaise éducation
  • Diabète non connu et diabète type 2 mal équilibré et éduqué

CRITERES DE SORTIE DU SAU

  • Patients diabétiques de type 1 et 2 connus et éduqués qui ont une cétonémie < 0,6 mmol/L et objectif glycémique à 2g/L soit 11 à 13 mmol /L

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Fonction de l’insuline du patient

Pour le diabétique de type 1

  • Reprendre l’ancien traitement du patient en augmentant transitoirement les doses
  • Intensifier la surveillance de la glycémie capillaire x3/j et cétonurie x2/j si glycémie capillaire > 7 mmol/L
  • Rappeler les règles hygiénodiététiques

_823
Tableau
Règles hygièno diététiques

  • Consultation en diabétologie dans le mois

Pour le diabétique de type 2 connu

  • Prescrire dose maximale de sulfamides hypoglycémiants ou les introduire s’il n’y en avait pas (vérifier absence de contre-indication) 


– – –

  • Si patient déjà sous dose maximale : introduire Lantus ou Levemir 1/j (0,3 UI/kg/ j) en plus
  • Intensifier la surveillance de la glycémie capillaire x3/j et cétonurie x2/j si glycémie capillaire > 7 mmol/L
  • Consultation en diabétologie dans la semaine

Pour le diabétique de type 2 méconnu

  • Prescrire des sulfamides hypoglycémiants
  • Surveillance glycémique capillaire 1/j à la maison
  • Consultation en diabétologie dans 48-72 heures

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Surveiller quotidiennement son équilibre glycémique et adapter son traitement, ne jamais arrêter l’insuline, même et surtout en cas de vomissement
  • Rechercher la cétonurie lorsque la glycémie capillaire = 3 g/L ou en cas d’apparition de symptômes cardinaux. Le patient doit avoir chez lui des boites de bandelettes urinaires
  • Multiplier les contrôles en particulier urinaires dans des situations telles qu’une infection, une extraction dentaire, une intolérance digestive, un long voyage, une erreur dans le traitement habituel, etc.
  • Ajouter au traitement habituel des suppléments d’insuline rapide SC, de 5 à 10 unités lorsqu’il existe une cétonurie et une glycosurie importante. Les injections sont répétées toutes les 3 heures tant que persiste la cétonurie, même la nuit
  • Si après 3 ou 4 injections d’insuline rapide, la cétonurie persiste, prendre contact sans délai avec son médecin traitant ou venir à l’hôpital
  • Avoir chez soi de l’insuline rapide non périmée, même si le traitement normalement n’en contient pas, en connaître l’indication en cas de déséquilibre aigu du diabète
  • En cas de traitement par pompe, en cas d’incident, arrêter la pompe et revenir aux injections (avoir le matériel)

Mécanisme / description

  • Cf. 
    <a « pathologies_30″= » »>acidocétose diabétique
     sans l’acidose

Algorithme

Bibliographie

  • Décompensation du diabète power point du DU médecine d urgence 2008. Marie LALOI. Hôpital Lariboisière Service d endocrinologie
  • Diabète Québec www.diabete.qc.ca
  • Association canadienne du diabète www.diabetes.ca
  • Cétose chez l’adolescent diabétique de type 1 : étiologies et prise en charge thérapeutique
  • G.El M’Ghari, A.Chadli, H.El Ghomari, A.Farouqi Service d’Endocrinologie, Nutrition et Maladies Métaboliques n°66, CHU Ibn Rochd, Casablanca

Auteur(s) : Johana BONI-MALKA, Marie LALOI-MICHELIN

Facebook Page Medical Education——Website Accueil —— Notre Application
  • Pour plus des conseils sur cette application et developpement de cette dernier contacter avec moi dans ma emaile support@mededuct.com    

Social Media

Le plus populaire

Get The Latest Updates

Abonnez-vous à La Communauté Médicale

Articles Similaires

image 238 2
Uncategorized

Les techniques d’anesthesies

L’anesthesie L’anesthesie est un ensemble de techniques permettant la realisationd’un acte chirurgical, medical ou obstetrical en supprimant ou enattenuant la douleur. L’anesthesie generale : A.G.

Read More »
image 174 1
Uncategorized

Les pathologies infectieuses et la grossesse

Les pathologies infectieuses et la grossesse La toxoplasmose     La toxoplasmose est une infection parasitaire. Diagnostic Prevention La  syphilis     La syphilis est une infection bacterienne, sexuellement transmissible

Read More »
image 2
Uncategorized

REFERENTIEL METIER

C’est un ancien référentiel métier …ms il est tjr fiable …… _________ II- REFERENTIEL METIER : _________ A/ Fonction technique : 1 – Activités soins

Read More »
score de glasgow 2
Uncategorized

Intoxication : alcoolique aiguë

Spécialité : toxicologie / Points importants Présentation clinique / CIMU SIGNES FONCTIONNELS Généraux Spécifiques CONTEXTE Terrain Traitement usuel Antécédents Facteurs de risque Circonstances de survenue

Read More »
image 160 2
Uncategorized

La fonction cardiaque

Lestransaminases : ASAT – ALAT – TGO –TGP Normes biologiques Interet du dosage     Lestransaminases sont desenzymes ayant une activite metabolique importante a l’interieur descellules

Read More »
image 208 2
Uncategorized

Antifongique : échinocandine Cancidas ®

Contre-indications Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. Indication Posologie Présentation Préparation (Reconstitution) Perfusion IV Adulte. Candidose invasive. Aspergillose invasive chez les

Read More »
image 219 4
Uncategorized

Les anemies

Definition     L’anemie est un trouble caracterise par la diminution de la concentration d’hemoglobine en dessous de 13g/100ml chez l’homme et de 11,5g/100 ml chez la

Read More »
image 146 1
Uncategorized

nfection urinaire fébrile

Objectifs Reconnaître les signes d’une infection urinaire fébrile. Dépister les signes de gravité. Définition • Cystite : infection des voies urinaires basses sans fièvre et

Read More »