Choc septique

Objectifs

Reconnaître les éléments de gravité d’une infection.

Rapporter la gravité d’un tableau clinique à un état infectieux.

Mettre en place en urgence un traitement adapté.

Définition

On classe les états infectieux en trois stades de gravité croissante (cf. tableau). Le point de départ est la réponse inflammatoire systémique (RIS), c’est-à-dire la réaction que développe l’organisme à diverses agressions (dont l’infection, mais pas seulement).

On dit qu’il existe une réponse inflammatoire systémique si au moins deux des signes suivants sont présents^{1 *} :

• Température > 38,3 °C ou < 36 °C.

• FC > 90/min.

• FR > 20/min ou PaCO₂ < 32 torrs (< 4,3 kPa).

• Altération des fonctions supérieures.

• Glycémie > 7,7 mmol/L.

• Leucocytes > 12 000/mm³ ou < 4 000/mm³ ou plus de 10 % de formes immatures.

• Lactatémie > 2 mmol/L.

• Temps de recoloration capillaire > 2 secondes.

Tous les organes peuvent être atteints à des degrés divers, qui conditionnent l’expression clinique et paraclinique.

1. Les critères ci-dessus sont ceux de l’adulte. Il existe des variantes pédiatriques.

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Sepsis		Réponse inflammatoire systémique	+	nfection présumée ou identifiée
Sepsis grave		Sepsis	+	Lactate > 4 mmol/L
	Ou : Hypotension artérielle avant remplissage
	Ou : Dysfonction d’organe (une seule suffit) : – Respiratoire : PaO₂/FiO₂ < 300 – Rénale : Créatinine > 176 pmol/L – Hématologique : INR > 1,5 ou thrombocytopénie < 10⁵/mm³ – Hépatique : INR > 4 ou bilirubine > 78 pmol/L – Neurologique : coma < 13 sur l’échelle de Glasgow
Choc septique	=	Sepsis grave	+	Hypotension artérielle malgré le remplissage (20 40 mL/kg)

Conduite à tenir

En l’absence de prise en charge adéquate et, parfois, malgré elle, l’hypoperfusion et la dysfonction des organes aboutissent au syndrome de défaillance multiviscérale et au décès.

Signes

Deux types de signes doivent être recherchés ou doivent attirer l’attention : ceux qui orientent vers une infection et ceux qui indiquent la gravité de l’état (cf. tableau).

Une température normale n’exclut pas le diagnostic.

Orientation vers une infection	Fièvre ou hypothermie Frissons Tout signe classique évocateur de l’étiologie infectieuse (cutanée, urinaire, digestive, pulmonaire, méningée, pour les infections les plus fréquentes)
Orientation vers la gravité	Clinique	Hypotension artérielle ou une baisse de la PA par rapport à la PA habituelle, PA effondrée voire imprenable Tachycardie Pouls filant, difficilement prenable Peau froide, moite Marbrures, même discrètes, à rechercher d’abord aux genoux, généralisées ensuite Cyanose des extrémités Dyspnée, polypnée Troubles de la conscience : agitation, confusion, ralentissement psychomoteur, coma Altération brutale de l’état général Oligurie (< 20 mL/h, si elle est quantifiée)
Gravité liée au terrain	Chimiothérapie récente Aplasie Corticothérapie Prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens Diabète Cirrhose VIH Hémopathies Grossesse Splénectomie Grand âge Terrain polypathologique Retard de diagnostic ou de mise en route du traitement
Paraclinique	Élévation de l’acide lactique Leucopénie ou élévation des leucocytes > 30 ^.10³/mm³ Trouble de l’hémostase Insuffisance rénale Élévation des transaminases, de la bilirubine

Premiers gestes – Questions au patient

Interrogatoire

L’interrogatoire (sans oublier celui de l’entourage) recherche :

• les signes de début et le contexte qui sont souvent déterminants pour le diagnostic ;

• l’éventualité d’un retour de voyage en zone d’endémie infectieuse (paludisme, viroses spécifiques) ;

• les médicaments (notamment les antipyrétiques et antibiotiques) et leur chronologie de prise.

Conduite à tenir

Connaître et tenir à jour les zones d’endémie selon les agents infectieux.

Premiers gestes

• Prendre rapidement les constantes : température, FC, PA, FR, saturation, glycémie capillaire.

• Évaluer l’état de conscience.

• Dépister la gravité du patient dès les premiers signes, souvent cutanéomuqueux :

– rougeur localisée ;

– marbrures ;

– ictère ;

– pâleur ;

– cyanose ;

– purpura ;

– ecchymoses.

l s’agit d’une urgence vitale : installer le patient en SAUV.

• Patient en décubitus dorsal, position assise en cas de dyspnée ou jambes surélevées si la PA est effondrée.

• Prévenir un médecin de la gravité du patient (prise en charge immédiate).

• Mettre sous scope.

• Mettre sous oxygène (6 à 8 L/min) au masque.

• Surveillance régulière et rapprochée des constantes toutes les 5 à 15 min.

• Poser deux voies d’abord veineux de bon calibre (cathlons 18, 16 ou

14 G) qui permettront un remplissage abondant et quantifié.

• La pose d’un cathéter veineux central sera d’autant plus rapidement envisagée que l’état veineux est mauvais.

• ECG.

• Pose d’une sonde urinaire.

• Débuter une diurèse horaire.

• Prévenir l’entourage du fait que le pronostic vital est en jeu.

Prise en charge – Bilans, traitement

Bilans

• Bilan paraclinique :

– GDS artériel.

– NFS, hémostase.

– Ionogramme sanguin avec urée et créatinine.

– Bilan hépatique.

– Acide lactique.

– Hémocultures (deux en 1 h systématiquement) et à renouveler devant un pic fébrile ou des frissons.

– BU systématique à la pose de la sonde urinaire ECBU si BU positive.

– Groupe sanguin et rhésus en cas de signes hémorragiques (hématomes, purpura) ou si une intervention chirurgicale est prévisible en fonction du contexte (point d’appel abdominal, notamment).

– Radiographie de thorax au lit du malade.

• En plus de ce bilan de base systématique, des examens seront faits, toujours en urgence, selon l’orientation clinique pour mettre en évidence la porte d’entrée infectieuse : ponction lombaire, ponction d’ascite, ponction pleurale, ponction articulaire, recherche d’hématozoaires (frottis sanguin, goutte épaisse), examen de l’expectoration, antigènes urinaires, imagerie orientée, prélèvements cutanés, etc.

• Continuer la surveillance du patient de manière très rapprochée, l’état du patient pouvant s’aggraver très vite.

Acheminer très rapidement tous les prélèvements au laboratoire et récupérer les résultats le plus vite possible.

Traitement

Traitement du choc septique = traitement symptomatique + traitement de l’infection.

Traitement symptomatique de l’état de choc

Son but est de restaurer l’état circulatoire et le transport de l’oxygène :

• Oxygène au masque dès l’arrivée.

• Intubation et ventilation mécanique selon le contexte ou l’évolution aux urgences.

• Remplissage : administrer les solutés de remplissage suivant les prescriptions les plus habituelles :

– Cristalloïdes : 500 mL de cristalloïdes toutes les 15 min jusqu’à l’obtention d’une pression artérielle moyenne au-dessus de 65 mm Hg.

– Si, au bout de 20 à 40 mL/kg (souvent 2 000 mL), la PA n’est pas remontée, on adjoint les traitements vasoactifs et inotropes.

• Amines pressives à dose progressivement croissante sur une VV dédiée :

– On commence par la norépinéphrine (Noradrénaline) au pousse-seringue électrique suivant prescription médicale (effet vasoconstricteur).

– Si elle est insuffisante, on associe la dobutamine (Dobutrex) 8 à 20 pg/kg/min (effet tonicardiaque).

• Une transfusion peut être envisagée si l’hémoglobine est inférieure à 8 g/dL.

Traitement de l’infection

Administration des anti-infectieux par voie générale

• Les anti-infectieux (le plus souvent des antibiotiques) doivent être administrés en urgence, avant les résultats des prélèvements (et avant même tout prélèvement dans le cas du purpura fulminans, mais c’est une exception).

• Respecter les dilutions et les temps de perfusion des différents traitements.

• Surveiller la bonne perméabilité de la perfusion pour un traitement efficace.

Conduite à tenir

Les anti-infectieux par voie générale sont donnés en association soit pour chercher une synergie d’action soit pour élargir le spectre d’activité. C’est une thérapeutique probabiliste : on choisit les molécules en fonction des germes attendus dans un contexte infectieux mais sans certitude d’efficacité.

Les recommandations actuelles sont que le malade, en état de sepsis grave ou de choc septique, reçoive le traitement antibiotique dans les 90 min qui ont suivi son arrivée dans un service d’urgences.

Traitement spécifique de la porte d’entrée

Le traitement spécifique de la porte d’entrée est impératif. Mais la porte d’entrée n’est pas toujours reconnue ou n’est pas toujours accessible. Quand elle l’est, c’est souvent par une intervention chirurgicale qu’elle sera traitée – par exemple, dans les cas de cellulite, fasciite, abcès de diverses localisations, péritonite etc. -, mais ce peut être aussi le drainage d’une plèvre en cas de pleurésie purulente, etc.

mS La précocité du traitement adapté est un des éléments essentiels du pronostic.

Surveillance – Évaluation

• Surveillance régulière et rapprochée jusqu’à une orientation adaptée à l’état clinique : état respiratoire, hémodynamique, conscience, température, diurèse, état cutané.

• Informer le malade et son entourage au fur et à mesure de l’évolution de son état, des hypothèses diagnostiques, des soins qui sont nécessaires, des soins qui ont été prodigués, de l’orientation prévue à l’issue de la prise en charge aux urgences.

• Vérifier la bonne administration des traitements prescrits et institués.

• Signaler toute modification de l’état du patient.

Orientation

• Le plus souvent, le patient est orienté en réanimation. Parfois, selon le contexte, directement au bloc opératoire.

• Joindre au dossier médical complet, les transmissions claires et précises des différents soins.

• Pour les transferts (à l’issue des urgences comme pendant la prise en charge, par exemple pour des examens de radiologie), le patient sera accompagné par un médecin et/ou un(e) infirmier(e) avec le matériel de monitorage.