Spécialité : gastro-enterologie / infectieux /
Points importants
- La lithiase vésiculaire est une pathologie fréquente (prévalence : 10 à 15%)
- Histoire naturelle :
- asymptomatique : 50%
- lithiase symptomatique non compliquée (colique hépatique) : 30%
- complications : 20%
- cholécystite aiguë lithiasique
- lithiase de la VBP
- cancer de la vésicule
- La cholécystite est une inflammation de la vésicule due à l’obstruction du canal cystique le plus souvent par un calcul
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Généraux
- Fièvre (38 ou 39°C) présente seulement dans 32 % des cas. L’absence de fièvre se voit souvent chez le patient âgé
Spécifiques
- Douleur continue localisée au niveau de l’hypochondre droit ou de l’épigastre :
- d’intensité violente et continue
- durée > 6h
- responsable d’une gêne inspiratoire
- A priori pas de trouble du transit. Iléus réflexe dans certains cas
- Peut être accompagnée de nausées et vomissements
CONTEXTE
Terrain
- Sexe féminin
- Age > 60 ans
- Obésité
- Femme enceinte
- Patient âgé
Antécédents
- Episodes de colique hépatique dans 70 % des cas
- Diabète
- VIH
- Nutrition parentérale totale
Facteurs de risque
- Dyslipidémie
- Maladies lithogènes (maladie de Crohn, résections iléales, grêle court, mucoviscidose)
- Médicaments (oestrogènes, hypolipémiants…)
EXAMEN CLINIQUE
- Ictère très inconstant au début (retrouvé dans moins de 20 % des cas)
- Sensibilité ou défense de l’hypochondre droit ou de l’épigastre
- Signe de Murphy : augmentation de la douleur à l’inspiration profonde (moins souvent retrouvé chez la personne âgée)
- Le toucher rectal est systématique
- Tachycardie et/ou HoTA
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
- BU : normale (élimine une pyélonéphrite ou un calcul rénal)
- ECG dans le cadre du bilan pré-opératoire
- <a “pathologies_233″=””>EVA ou EN
pour évaluer l’intensité douloureuse
CIMU
- Tri 3, en sachant que toute douleur abdominale vue à l’accueil par l’IAO doit être immédiatement signalée et examinée rapidement par l’urgentiste
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
NFS, CRP
- Normal
- Ou syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose (dans 60 % des cas seulement) et élévation de la CRP
- Une hyperleucocytose > 15 000 peut indiquer une perforation ou une gangrène
Bilan hépatique
- Normal (en cas de BH perturbé, toujours rechercher un calcul de la VBP)
Bêta HCG
- Systématique chez la femme en âge de procréer avant la réalisation de radios (radio de thorax, cholangiographie per-opératoire)
Bilan pré-opératoire
- Ionogramme sanguin
- Groupe, Rhésus, RAI
- TP, TCA (peuvent être modifiés en cas de sepsis ou de cirrhose)
Hémocultures : si T° > 38,5°C
IMAGERIE
Radio de thorax
- Recherche une pneumopathie de la base pulmonaire droite, après 40 ans
- Ou bien en cas d’ATCD particulier (exemple : VIH, tuberculose, asthme ….)
Echographie = examen de référence, recherche
- Lithiase vésiculaire
- Epaississement des parois (> 2 à 4 mm)
- Distension vésiculaire (diamètre > 4 cm, longueur > 10 cm)
- De l’air dans la paroi vésiculaire (cholécystite gangréneuse)
- Epanchement périvésiculaire
- Absence de dilatation des VBIH
ASP
- Aucune indication
Diagnostic étiologique
- Lithiase biliaire
Diagnostic différentiel
Gastro-entérologique
- Ulcère gastro-duodénal
- Gastrite
- Diverticulite du côlon droit
- Cancer du colon droit
- Appendicite
Pulmonaire
- Pneumopathie de la base pulmonaire droite
Cardiaque
- Insuffisance cardiaque droite
- IDM
Urinaire
- Pyélonéphrite
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER
Stabilisation initiale
- Laisser à jeun
- VVP : B26 : 2000 mL/j
- Prévenir le chirurgien digestif en vue d’une intervention
- Aspiration gastrique si vomissements
MEDICAMENTS
Antalgiques
- En fonction de l’intensité douloureuse
- Perfalgan : 1g x 3/j
- Spasfon : 2 amp x 3/j
- La morphine n’est pas la meilleure indication du fait de l’induction d’une augmentation du tonus du sphincter d’Oddi
Anti-émétique
- Métoclopramide : 1 amp à 10 mg IVD
Antibiothérapie IV
- Rocéphine 2g + Flagyl 500 mg
Surveillance
CLINIQUE
- Abdomen
- T°, PA, FC, diurèse, SpO2, FR/h
Devenir / orientation
CRITERES D’ADMISSION
- Admission en chirurgie digestive
Mécanisme / description
- La cholécystite est une inflammation de la vésicule due à l’obstruction du canal cystique le plus souvent par un calcul
- L’inflammation peut être stérile ou bactérienne
- L’obstruction peut induire une distension vésiculaire, un oedème de sa paroi, une ischémie voire une nécrose
- D’autres médiateurs inflammatoires, en particulier les prostaglandines, sont sécrétés et induisent une augmentation de l’inflammation
- L’infection bactérienne est une conséquence et non une cause de la cholécystite
- Dans les premières étapes de la cholécystite aiguë, la bile est stérile
- Dans la mesure où l’obstruction biliaire est limitée à la vésicule dans la cholécystite non compliquée, la bilirubinémie totale et les phosphatases alcalines sont normales
Auteur(s) : Karine PAUTRAT
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