Constipation de l’enfant

Enfant

Spécialité : gastro-enterologie / pédiatrie /

Points importants

Définition : persistance, pendant au moins 2 semaines, de 1 à 3 éléments caractérisant les selles qui sont la rareté, la dureté et la difficulté d’évacuation
Touche 5 à 10 % de la population pédiatrique
Constipation simple fonctionnelle : 95% des cas
Attention aux mauvaises reconstitutions des biberons !

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Douleur abdominale aigue péri-ombilicale
Douleur abdominale chronique, soulagée par émission de selles
Douleur à l’émission des selles
Rectorragies
Prolapsus
Encoprésie rétentionnelle
Eléments d’orientation d’une cause organique :
- retard à l’émission du méconium
- syndrome sub-occlusif avec un ballonnement abdominal important associé à des vomissements intermittents
- mauvaise courbe pondérale

CONTEXTE

Terrain

Maladie de Hirschsprung :
- nouveau-né avec retard à l’émission du méconium et constipation depuis la naissance
- pour les formes courtes : au moment du sevrage de l’allaitement maternel
Constipation simple :
- au moment de l’acquisition de la propreté
- lors d’un évènement précis (entrée à l’école, voyage, divorce…)

Antécédents / Facteurs de risque

ATCD de chirurgie de maladie de Hirschsprung ou malposition anorectale

EXAMEN CLINIQUE

Courbe staturo-pondérale
Abdomen ballonné
Examen anal :
- fissure
- position de la marge anale par rapport au scrotum ou à la fourchette vulvaire
Toucher rectal (non systématique) :
- fécalome
- débacle de selles (maladie de Hirschsprung)
- sténose
Examen neurologique
Anomalie sacro-coccygienne

CIMU

Tri 5

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

Constipation simple

Aucun examen

Si histoire atypique

Bilan thyroïdien (TSH, T4L)
Maladie coeliaque (Ig A anti transglutaminase)
Allergie aux protéines de lait de vache = APLV (IgE totale, RAST-test = Radio-Allergo-Immunosorbent-Test aux PLV)
Test de la sueur (la mucoviscidose s’associe à une émission retardée de méconium, c’est un signe classique)

IMAGERIE

ASP

Syndrome sub-occlusif chez un nouveau-né / nourrisson :
- rechercher des arguments pour une maladie de Hirschsprung : absence d’aération du rectum
- normalité du rachis lombo sacré

Lavement opaque

Si suspicion de maladie de Hirschsprung : disparité de calibre

Manométrie ano-rectale

Maladie de Hirschsprung : absence de réflexe recto-anal inhibiteur
Enfant > 6 ans avec rétention stercorale : asynchronisme abdomino-pelvien. Permet de poser l’indication d’une rééducation ano-rectale si échec des mesures hygiéno-diététiques et traitement laxatif

Diagnostic étiologique

Causes organiques :
- rares mais à exclure en priorité
- essentiellement chez le nouveau-né et le petit nourrisson
Causes chirurgicales :
- maladie de Hirschsprung confirmée par biopsie rectale Noblett (absence de plexus nerveux sous-muqueux, hypertrophie des filets nerveux)
- malformation ano-rectale (malposition, sténose)
Causes médicales :
- maladie coeliaque
- mucoviscidose
- hypothyroïdie
- allergie aux protéines de lait de vache (PLV)
- perturbation métabolique : hypocalcémie, acidose tubulaire, hypomagnésémie
- POIC (pseudo-obstruction intestinale chronique)
- infirmité motrice cérébrale
- troubles neurologiques médullaires
- traitement médicamenteux

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Constipation simple

Si fécalome et douleur abdominale intense :
- lavement évacuateur (10mL/kg, moitié eau et moitié NaCl 0,9%, maximum 1 litre, mélangé avec 1 normacol et 2 ampoules de vaseline)

MEDICAMENTS

Laxatifs

Posologie à adapter au transit : augmenter ou diminuer les doses pour un transit normal
Traitement prolongé puis décroissance très progressive des doses

Laxatifs osmotiques

Lactulose : Duphalac solution buvable 10g/15mL, godet doseur de 2,5 à 30 mL 0,25 g/kg/j en 1 prise
Polyéthylène glycol : Forlax sachet 4g, 10g
- 1 an : 4g/j
- 1 à 4 ans : 4 à 8 g/j
- 4 à 8 ans : 8 à 12 g/j
- > 8 ans : 10 à 20 g/j
- contre-indication : intolérance au fructose

Laxatifs lubrifiants

Huile de parrafine :
- Lansoyl 1 c-à-c à 1 c-à-s/j
- risque de fuite huileuse par l’anus

Surveillance

CLINIQUE

Disparition des douleurs abdominales
Evacuation de selles

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Syndrome sub-occlusif
Suspicion de maladie de Hirschsprung

CRITERES DE SORTIE

Absence de douleurs

ORDONNANCE DE SORTIE

Constipation simple

Laxatif : cf supra

Constipation organique

Traitement de la cause

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Constipation simple

Alimentation comportant des fruits et légumes
Hydratation suffisante, en limitant les sodas
Horaires réguliers de défécation
Activité physique régulière
Intérêt pédagogique chez l’enfant avec rétention stercorale :
- montrer aux parents et à l’enfant qu’il est indispensable de manger mieux, boire plus

Encoprésie

Prise en charge psychologique

Rééducation ano-rectale par Biofeedback

Méthode efficace mais dont l’indication doit rester limitée dans le temps et être réservée à un petit nombre de constipations sévères (échec des mesures hygiéno-diététiques et traitements laxatifs à forte dose)

Mécanisme / description

Sur le plan physiologique

Le côlon = système propulsif jusqu’au niveau du sigmoïde
Le système recto-anal, avec un rectum normalement vide = système capacitif
Sphincters interne et externe = système résistif

La constipation peut résulter de plusieurs mécanismes

Ralentissement du transit intestinal
Défaut de relaxation du sphincter anal interne voire d’une hypertonie du sphincter anal externe
Chez l’enfant, c’est dans la très grande majorité des cas ce deuxième mécanisme qui est en cause

Bibliographie

NASPGAN : Recommandations de septembre 2006, JPGN 2006 ; 43(3) E1-E13
Blackmer AB, Farrington EA. Constipation in the pediatric patient: an overview and pharmacologic considerations. J Pediatr Health Care. 2010 Nov-Dec;24(6):385-99
Clayden G, Wright A. Constipation and incontinence in childhood: two sides of the same coin? Arch Dis Child. 2007 Jun;92(6):472-4

Auteur(s) : Chrystèle MADRE, Luigi TITOMANLIO