Contusions du genou

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Présentation clinique / CIMU

CONTEXTE

Circonstances de survenue

• Il s'agit d'un choc direct en regard de la rotule (pas de torsion)

EXAMEN CLINIQUE

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Examen clinique du genou

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Lésions méniscales

• A la recherche de points douloureux :
  • ligament latéral interne (LLI) : insertion fémorale, insertion tibiale, ensemble du LLI
  • ligament latéral externe (LLE) : insertion fémorale, insertion péronière, ensemble du LLE
  • interligne articulaire interne et externe d'arrière en avant

    

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    • Palpation de l’interligne articulaire interne
      
      

  • aileron rotulien interne et bord interne de la rotule
  • creux poplité
• A la recherche d'un choc rotulien témoin d'une hémarthrose

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Choc rotulien

• En extension dans le plan frontal :
  • laxité en valgus témoin d'une lésion du plan capsulo-ligamentaire interne (LLI + point d'angle postéro-interne [PAPI] + coque condylienne interne)
  • laxité en varus témoin d'une lésion du plan capsulo-ligamentaire externe (LLE + point d'angle postéro-externe -PAPE-, +/- biceps fémoral et bandelette de Maissiat)
• En extension dans le plan sagittal :
  • tiroir antérieur près de l'extension (10 à 20° de flexion) ou test de Lachman, témoin d'une rupture du ligament croisé antérieur (LCA)

    

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    • Test de Lachman
      
      

  • recurvatum test de Hughston témoin d'une lésion postéro-externe (LLE + PAPE +/- biceps fémoral et bandelette de Maissiat)

    

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    • Recurvatum test de Hughston
      
      

• En flexion à 30° :
  • laxité en valgus témoin d'une lésion du LLI

    

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    • Recherche d’une laxité interne en valgus-flexion
      
      

  • laxité en varus témoin d'une lésion du LLE

    

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    • Recherche d’une laxité externe en varus-flexion
      
      

• En flexion à 70-80° :
  • tiroir antérieur, pied en position neutre, en rotation externe et en rotation interne, témoin d'une rupture du LCA souvent associée à des lésions du plan interne (majoration du tiroir pied en rotation externe)

    

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    • Recherche du tiroir antérieur en flexion
      
      

  • tiroir postérieur qui est souvent un « faux tiroir antérieur » dû à la réduction d'une position en tiroir postérieur spontané (avalement de la TTA), témoin d'une rupture du LCP
  • tiroir antéro-postérieur de grande amplitude témoin d'une rupture des 2 ligaments croisés

Tests spécifiques

• Le ressaut antéro-externe (jerk test, pivot shift), pathognomonique d'une rupture du LCA. Il se recherche pied en rotation externe (jerk test), pied en rotation interne (test de Lemaire) ou pied en rotation indifférente (test de Dejour)

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• Le signe de Smillie correspond à une appréhension lorsque l'on essaie de luxer la rotule en fléchissant progressivement le genou en partant de l'extension. Ce signe peut être positif en cas de luxation spontanément réduite de la rotule

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Rechercher systématiquement une lésion intra-articulaire

• Rupture du LCP (choc antérieur sur l'extrémité proximale du tibia)
• Rupture du LCA (choc postérieur sur l'extrémité proximale du tibia)
• Rupture du LLI voire plus, en cas de choc sur la face externe du genou
• Luxation de la rotule
• Lésion méniscale

Au total

• Le genou est facile à examiner :
  • il y a peu de problèmes pour faire le diagnostic
• Le genou est difficile à examiner :
  • attelle, AINS, 
    
    antalgiques 
    et nouvel examen 8 jours plus tard :
    • soit pour confirmer le diagnostic de contusion
    • soit pour découvrir une lésion non diagnostiquée en urgence

Signes paracliniques

Radiographie

• Contrairement à l'attitude de certains qui pensent que l'on pourrait se passer de radiographies dans le cadre de l'urgence devant certains tableaux cliniques bien spécifiques, nous pensons que les radiographies standard sont indispensables à condition qu'elles soient bien réalisées et bien interprétées
• Il faut demander de principe, devant un genou peu ou moyennement douloureux, une incidence de face, un profil strict, un 3/4 interne et des défilés rotuliens à 30° de flexion
• Ces clichés pourront certes être négatifs (c'est déjà un diagnostic !) mais pourront montrer :
  • une gonarthrose débutante
  • une dysplasie fémoro-patellaire
  • un arrachement du massif des épines tibiales
  • une fracture de Segond
  • une ostéochondrite du genou
  • une fracture-enfoncement du plateau tibial externe
  • et pourquoi pas une tumeur du genou (combien de tumeurs de l'adolescent sont découvertes à l'occasion d'un traumatisme…)
• Il serait tout à fait regrettable de découvrir de telles lésions au cours d'examens beaucoup plus sophistiqués et coûteux …

Traitement

TRAITEMENT INITIAL

• Si impotence fonctionnelle totale : mettre une attelle rigide amovible non articulée
• Si pas d'impotence : un pansement humide à l'alcool glycériné à renouveler 3 fois/jour pour 48 heures

MEDICAMENTS

• 
  Antalgiques 
  en fonction de l'intensité douloureuse mesurée par l'EN ou l'EVA

• Protocole 

  RICE

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• Pas de critères évidents sauf si patient très hyperalgique, avec contexte social particulier (vit seul…), co-morbidité

CRITERES DE SORTIE

• Sortie systématique sauf critère d'admission

ORDONNANCE DE SORTIE

• Attelle amovible possible (ne pas dépasser une semaine) à préférer si hématome pré-rotulien important
• Antalgique de palier 1 ou 2
• AINS
• Humidifier le pansement à l'alcool glycériné : à renouveler 3 fois/j pendant 48 heures

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Si le genou est difficile à examiner, demander au patient de revenir pour un nouvel examen 8 jours plus tard :
  • soit pour confirmer le diagnostic de contusion
  • soit pour découvrir une lésion non diagnostiquée en urgence
• Habituellement tout rentre dans l'ordre en 10 à 15 jours
• Surélever le genou au-dessus du plan de l'horizontal
• Si aggravation, persistance douloureuse et impotence dans la semaine qui suit, revenir consulter

Bibliographie

• Traumatologie à l'usage de l'urgentiste. Sous la direction de Dominique Saragaglia. Editions Sauramps Médical. 2004

Auteur(s) : Jean-Jacques BANIHACHEMI, Dominique SARAGAGLIA