Cystite aiguë

Spécialité : genito-urinaire / infectieux /

Points importants

Dysurie non fébrile avec pollakiurie liée à une inflammation de la paroi vésicale le plus souvent d’origine bactérienne
Aiguë ou récidivante
Banale et sans conséquence si elle est rare, féminine et en dehors de la grossesse
Le germe le plus fréquent est Escherichia Coli (80%)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Dysurie, pesanteur pelvienne
Pollakiurie, impériosité mictionnelle
Brûlures mictionnelles
Urines troubles voire hématuriques
Signes négatifs :
- pas de fièvre
- pas de douleur lombaire
- pas de symptômes vaginaux (leucorrhées, odeur, prurit, dyspareunie)

CONTEXTE

Terrain

Le plus souvent femme jeune (urètre très court)
Rare chez l’homme

Rechercher des signes de complication

Evolution ou signe clinique défavorable :
- signes évoquant une
  <a « pathologies_117″= » »>pyélonéphrite
  (T° > 38°C, douleur lombaire)
- cystite récidivante (> 4/an) ou rechute précoce (< 7 jours)
Pathologie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent, …)
Situation pathologique particulière (diabète, immunodépression, insuffisance rénale, …)
Terrain physiologique particulier (sujet âgé ayant une comorbidité, grossesse, homme)

EXAMEN CLINIQUE

Signes généraux

Absence de fièvre

Signes urinaires

Sensibilité dans la région vésicale
Absence de douleur lombaire

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Bandelette Urinaire

Leucocyturie + à +++
Leucocyturie aseptique :
- antibiothérapie préalable
- lithiase urinaire
- germe atypique (tuberculose, bilharziose, chlamydia…)
- tumeur
- néphropathie
Hématurie + à +++
Nitrites + à +++
Négative dans < 5% des cas
Seule suffit en cas de cystite aiguë simple

CIMU

Tri 2 ou 3

Signes paracliniques

Cystite aiguë simple

Pas d’examen complémentaire nécessaire

Cystite aiguë compliquée

ECBU voire échographie
cystoscopie
urographie intraveineuse
bilan urodynamique…
=> avis spécialisé

Diagnostic étiologique

Bactériologique

Escherichia Coli 90 %
Proteus Mirabilis 3-4 %
Klebsiella pneumoniae et Enterobacter 1-3 %
Staphylocoque saprophyticcus 1-2 %
Entérocoque 1%

Autres

Tuberculose beaucoup plus rarement
Bilharziose
Adénovirus 11 et 21 (cystite hémorragique)
Médicaments : cyclophosphamide (cystites hématuriques)
Lithiase urinaire
Corps étrangers
Cancer vésical ou envahissement vésical par une tumeur pelvienne
Fistule vésicale à point de départ gynécologique :
- pyosalpinx
- kyste de l’ovaire ou digestif (avec fécalurie et pneumaturie) : diverticulose, cancer, maladie de Crohn
Irradiation : cystite radique
Instillations intravésicales : BCG, chimiothérapie…
Cystite interstitielle : aseptique, aspect caractéristique en cystoscopie, évolution chronique

Diagnostic différentiel

<a « pathologies_117″= » »>Pyélonéphrite
<a « pathologies_248″= » »>Urétrite
, vulvo-vaginite (Herpès virus)
<a « pathologies_163″= » »>Prostatite
Endométriose

Traitement

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Cystite aiguë simple chez la femme jeune non enceinte

Traitement probabiliste :
- en 1^ère intention : fosfomycine trométamol, en dose unique
- en 2^e intention : nitrofurantoïne, pendant 5 jours, ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, loméfloxacine, norfloxacine, ofloxacine) en dose unique ou pendant 3 jours

Cystite aiguë compliquée

Attendre l’antibiogramme avant de traiter une cystite aiguë compliquée +++
1^ère intention : nitrofurantoïne 7 j
2^e intention (par ordre alphabétique) : céfixime 5 j ou fluoroquinolone 5 j (ciprofloxacine ou ofloxacine, loméfloxacine ou norfloxacine)
Quinolones de 1^ère génération non recommandées, même si bactérie sensible à l’antibiogramme
Fluoroquinolones à éviter si ‘antibiogramme révèle une résistance aux quinolones de 1^èregénération
Traitements en dose unique (fosfomycine trométamol et fluoroquinolones monodoses) et traitements courts (fluoroquinolones pendant 3 jours) non recommandés

Femme enceinte

Traiter les bactiuries asymptomatiques (diminution du risque de pyélonéphrite aiguë) par :
- amoxicilline 5 j (utilisation possible pendant toute la durée de la grossesse)
- ou amoxicilline-acide clavulanique 5 j (à éviter si risque d’accouchement imminent)
- ou céfixime 5 j (utilisation possible pendant toute la durée de la grossesse)
- ou nitrofurantoïne 7 j (utilisation possible pendant toute la durée de la grossesse)
- ou pivmecillinam 5 j (utilisation possible pendant toute la durée de la grossesse)
- ou sulfaméthoxazole-triméthoprime 5 j (à éviter par prudence au 1er trimestre de la grossesse)
Le traitement antibiotique probabiliste de la cystite aiguë doit être débuté sans attendre les résultats de l’antibiogramme, en utilisant céfixime 5 j ou nitrofurantoïne 7 j
L’amoxicilline, l’amoxicilline-acide clavulanique, le pivmecillinam et le sulfaméthoxazole-triméthoprime ne sont plus recommandés en traitement probabiliste, en raison du niveau de résistance élevé de E. Coli vis-à-vis de ces molécules

Femme ménopausée

Traitement court en l’absence de comorbidité
Traitement de 7 jours dans les autres cas

Cystite de l’homme à traiter comme une prostatite

Cystites aiguës récidivantes (> 4/an)

Traitement de la crise aiguë (cf. cystite aiguë simple)
Canneberge, méthénamine non recommandés
Traitement préventif au long cours (6 mois) :
- nitrofurantoïne (50 mg 1 fois /j le soir)
- ou sulfaméthoxazole-triméthoprime (dosage « forte » 800 mg sulfaméthoxazole + 160 mg triméthoprime : ½ cp /j ; dosage « adulte » 400 mg sulfaméthoxazole + 80 mg triméthoprime : 1 cp /jour)
Quinolones, fluoroquinolones et bêtalactamines ne doivent pas être utilisées en traitement prophylactique

MEDICAMENTS

Ciprofloxacine (Uniflox ) 500 mg en monodose ou 250 mg x 2 pendant 3 j
Ofloxacine (Monoflocet) 400 mg en monodose ou 200 mg x 2 pendant 3 j
Loméfloxacine (Logiflox) 400 mg/j pendant 3 j
Norfloxacine (Noroxine ) 400 mg x 2/j pendant 3 j
Cotrimoxazole (sulfaméthoxazole-triméthoprime) (Bactrim forte) dosage « forte » (sulfaméthoxazole 800 mg + triméthoprime 160 mg) : 1 cp x 2/j pendant 5 j
Fosfomycine-Trométamol (Monuril) 3 g en monodose
Céfixime (Oroken) 200 mg x 2/j au moins 5 j
Nitrofurantoïne (Furadantine) 100 mg x 3/j pendant 5 j à 7 j
Amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin) 1 g x 3/j au moins 5 j
Amoxicilline (Clamoxyl) 1 g x 3/j au moins 5 j
Pivmecillinam (Selexid) 400 mg x 2/j au moins 5 j

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Traitement ambulatoire (cf. Traitement)
Orientation spécialisée (urologie) si complication et nécessité d’un bilan complémentaire

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Boire 2 litres d’eau/j
Bonne hygiène locale (« s’essuyer d’avant en arrière aux toilettes »)
Miction post-coïtale
Traitement des troubles du transit intestinal
Autosurveillance de la température, douleurs lombaires et mictionnelles, hématurie
Traitement des douleurs associées

Bibliographie

Bruyère F, CIAFU et Al. Cystites aigues. Progrès en urologie 18 : suppl 1, 2008
Recommandations de bonne pratique : diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte. AFSSAPS 2008
Pilly E, CMIT. Maladies infectieuses et Tropicales. Paris : Vivactis Plus, 2006
Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious deseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999; 29:745-58

Auteur(s) : Guillaume DER SAHAKIAN