Dengue

Spécialité : infectieux /

Points importants

Infection virale généralement bénigne, la dengue, ou « grippe tropicale », transmise par des moustiques diurnes du genre Aedes, est la plus fréquente des arboviroses humaines
Présente dans la plupart des pays tropicaux, elle représente jusqu’à 15% des causes de fièvre au retour de voyage et une des premières cause de fièvre chez le voyageur en Asie
L’association fièvre aiguë, exanthème et leuconeutropénie avec thrombopénie dans les suites immédiates d’un séjour en zone d’endémie est très évocatrice
La guérison survient en moins d’une semaine, suivie éventuellement d’une convalescence parfois prolongée de quelques semaines
Le traitement est essentiellement symptomatique à base de paracétamol. La prise d’aspirine ou d’AINS est contre-indiquée (aggravation du risque hémorragique)
La dengue hémorragique ou les autres formes compliquées de dengue sont rarement décrites au cours de la dengue d’importation, touchant surtout les sujets ayant déjà antérieurement contracté la maladie et les patients atteints de co-morbidités

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Fièvre très élevée (le plus souvent > à 39°C) d’installation brutale
Asthénie marquée durant 2 à 7 jours

Spécifiques

Polyalgies marquées (céphalées, douleurs rétro-orbitaires, dorsalgies, arthralgies et myalgies) contemporaines de la fièvre
Manifestations digestives (nausées ou vomissements) ou respiratoires possiblement associées

CONTEXTE

Terrain

Les formes graves sont plus fréquemment observées :
- chez un sujet ayant un ATCD de dengue (la dengue hémorragique est 4,3 fois plus fréquente chez les migrants voyageant dans leur pays d’origine)
- chez les jeunes enfants en zone d’endémie
- en association avec une co-morbidité

Facteurs de risque

Séjour en zone d’endémie, notamment dans les villes, sans protection personnelle anti-moustique
Risque particulièrement élevé :
- en Asie du Sud-Est (pic en juin et septembre) et du Sud (pic en octobre)
- en Amérique du Sud (pic en mars)
- aux Antilles (pic en août et octobre)
La dengue circule sur un mode endémo-épidémique dans les départements français d’Amérique (Guyane, Guadeloupe, Martinique), en Polynésie et en Nouvelle-Calédonie, et de manière sporadique à la Réunion et à Mayotte
Premier cas autochtone de dengue rapporté à Nice (Alpes Maritimes) le 10 septembre 2010

Circonstances de survenue

Incubation courte entre 4 à 7 jours (de 3 à 14 jours)

EXAMEN CLINIQUE

Continuum entre les formes asymptomatiques, fréquentes, et la forme classique.

Forme classique

Exanthème survenant 1 à 2 jours après le début de la fièvre (observé chez 50 à 82% des patients), maculaire ou maculopapulaire, initialement de la face, du cou et du tronc puis secondairement généralisé, laissant des îlots de peau saine, volontiers prurigineux
Manifestations hémorragiques non rares :
- pétéchies, purpura
- épistaxis
- gingivorragies
- ménorragies
Enanthème, hyperhémie conjonctivale
Poly-adénopathies non spécifiques

Formes compliquées : exceptionnelles chez le voyageur (1% environ des formes symptomatiques, plus fréquentes en cas de dengue antérieure ou de co-morbidités)

Formes atypiques graves : dès la phase aiguë, survenue de
- myocardite
- hépatite fulminante
- atteinte neurologique centrale ou périphérique
- ou rhabdomyolyse
Dengue hémorragique :
- complication d’apparition retardée
- contemporaine de la défervescence thermique (à partir de J4)
- conséquence de l’accroissement de la perméabilité du lit capillaire avec fuite plasmatique

s’accompagne d’épanchements (pleural, ascite) et de signes d’hémorragies cutanéo-muqueuses extensives ou internes (hématurie, hémorragie digestive ou cérébrale)

Dengue hémorragique avec choc :
- forme évoluée de la dengue hémorragique
- + signes de choc (agitation, pouls rapide et filant, PA systolique <90 mmHg ou PA différentielle = 20 mmHg)

CIMU

Tri 1 à 5 selon la gravite clinique (formes compliquées)

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS/plaquettes :
- leuconeutropénie (classiquement < 4 000/mm³) ;
- thrombopénie (valeur pronostique péjorative si < 50 000/mm³) ;
- hémoconcentration (en faveur d’une dengue hémorragique si élévation de l’hématocrite > 20% de sa valeur initiale ou attendue)
CRP (généralement peu élevée)
Transaminases (valeur pronostique péjorative si > 5N)
Ionogramme sanguin (hypoprotidémie < 50 g/L ou albuminémie < 25 g/L en faveur d’une dengue hémorragique)
Créatinine (insuffisance rénale le plus souvent fonctionnelle)
CPK (élevées si lyse musculaire associée)
Troponine si élévation des CPK (atteinte myocardique associée)
Frottis sanguin / goutte épaisse systématique à la recherche de paludisme si retour de zone d’endémie palustre
Hémoculture systématique (pour éliminer une autre affection fébrile neutropéniante, comme la fièvre typhoïde)

Ces examens figurent également dans le « diagnostic étiologique »…

IMAGERIE

Echographie abdominale
Radio de thorax (dans les formes compliquées, à la recherche d’épanchements)
Imagerie cérébrale (si suspicion de méningo-encéphalite, hémorragie cérébrale)

Diagnostic étiologique

Détection de l’antigène NS1 (Elisa ou ICT, réalisable dans la plupart des laboratoires d’analyses médicales) du premier au 5^e jour après l’apparition des signes cliniques :
- si positif : la dengue est confirmée
- si négatif : la dengue n’est pas exclue ; poursuivre le diagnoctic de dengue avec les autres test
Sérologie de la dengue (externalisée, rendu des résultats à distance) :
- présence d’IgM spécifiques à partir de J5 du début des symptômes
- important en consultation de suivi pour le diagnostic retrospectif
PCR spécifique dans le sang (adressé au Centre National de Référence) si prélèvement dans les 7 premiers jours de la maladie, à prélever aux urgences si besoin, notamment dans les formes graves et si la suspicion est très forte (contexte épidémique)
Frottis sanguin / goutte épaisse systématique à la recherche de paludisme si retour de zone d’endémie palustre
Hémoculture systématique (pour éliminer une autre affection fébrile neutropéniante, comme la fièvre typhoïde)

Diagnostic différentiel

Devant toute fièvre au retour d’un pays tropical : éliminer de principe le paludisme
Exanthème fébrile : en dehors des étiologies classiques cosmopolites (VIH, CMV, EBV, syphilis, etc.), évoquer notamment le chikungunya (et autres alphaviroses exotiques), la leptospirose, la fièvre typhoïde

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Formes légères ou modérées :
- traitement symptomatique et réhydratation par voie orale
Formes marquées avec asthénie, anorexie, intolérance digestive, et dans les formes hémorragiques :
- voie d’abord veineuse (avec NaCl 0,9% 1,5 L)
Formes avec syndrome de choc :
- voie d’abord veineuse pour remplissage vasculaire efficace (avec NaCl 0,9% 0,5 L/h)

MEDICAMENTS

Paracétamol (per os ou IVL sur 15 min. toutes les 6 h) : 1 g chez l’adulte ou 15 mg/kg chez l’enfant
Attention : salicylés (aspirine) et AINS contre-indiqués en raison du risque hémorragique surajouté

Surveillance

CLINIQUE

PA, pouls, coloration des extrémités/ h initialement à la recherche de signes de choc
Evolution des signes hémorragiques

PARACLINIQUE

Bilan sanguin quotidien avec NFS/plaquettes, ionogramme sanguin, protides, créatinine, transaminases

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Hospitalisation en service spécialisé (maladies infectieuses, médecine interne, gynéco-obstétrique, pédiatrie) pour prise en charge diagnostique et thérapeutique si :

Symptômes marqués (hémorragie, léthargie ou agitation, hépatomégalie ≥2 TD), déshydratation associée, douleur abdominale intense et vomissements répétés
Selon le terrain : co-morbidité devant faire redouter une évolution compliquée, femme enceinte, sujet âgé, jeune enfant < 6 mois
Si anomalies biologiques (à interpréter selon la clinique et le délai depuis le début de la fièvre) :
- thrombopénie : < 50 000 de J1 à J4 ; < 30 000 entre J5 et J7
- cytolyse > 5N de J1 à J4 ; > 10N entre J5 et J7
- élévation de l’hématocrite parallèlement à la baisse des plaquettes

Prise en charge en réanimation des formes compliquées

Dengue hémorragique avec/sans choc
Formes atypiques

Pour remplissage vasculaire, surveillance clinique et biologique, transfusion plaquettaire uniquement en cas de thrombopénie profonde

CRITERES DE SORTIE DU SAU

Absence de signes de gravité clinique
Plaquettes > 50 000/mm³
Transaminase < 5N

ORDONNANCE DE SORTIE

Paracétamol : 60 mg/kg/j en 4 prises chez l’enfant ; 2 à 3 g/jour chez l’adulte jusqu’à disparition de la fièvre et des douleurs
Contre-indication des salicylés (aspirine) et des AINS (majoration du risque hémorragique)
Bonne hydratation par voie orale
Antiémétiques si besoin
Prescription d’une sérologie de la dengue à faire après J5 du début des symptômes (si non fait aux urgences)

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Consultation spécialisée systématique après 2 à 3 jours pour contrôle de l’évolution :
- clinique (disparation de la fièvre en moins d’une semaine, absence d’apparition de signes de gravité contemporains de la défervescence thermique)
- et biologique (NFS/transaminases)
Consultation anticipée en urgence si apparition de saignements francs (hématémèse, …) ou d’altération de l’état général
Protection contre les piqûres d’insectes dans les zones géographiques de circulation du vecteur A. albopictus (Corse du Sud, Haute Corse, Var, Alpes Maritimes), pour éviter les cas secondaires et l’implantation de la dengue sur le territoire
A distance, conseils pour « éviter » une nouvelle dengue
Maladie à déclaration obligatoire depuis 2006 en France métropolitaine et à la Réunion, en raison notamment du risque d’introduction de la dengue en France métropolitaine dans les zones géographiques de circulation du vecteur A. albopictus
Dispositif de signalement accéléré des cas suspects dans les départements d’implantation du vecteur A. albopictus (PACA, Corse)

Mécanisme / description

Arbovirose transmise par la piqûre diurne et quasi-indolore de moustiques du genre Aedes (A. aegypti principalement et A. albopictus)
Le virus de la dengue est un flavivirus dont il existe 4 sérotypes de DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV44
L’immunité conférée après maladie est spécifique d’un sérotype et n’empêche pas l’infection par les autres sérotypes, voire l’aggrave
L’hypothèse de la « facilitation immunologique » est une des explications avancées pour expliquer la physiopathologie de la dengue hémorragique : de faibles taux d’anticorps circulants résiduels faciliteraient la réplication virale lors d’une infection ultérieure avec un autre sérotype, entrainant la production en grande quantité de cytokines à l’origine d’une augmentation de la perméabilité vasculaire responsable d’une fuite plasmatique et d’un choc hypovolémique

Bibliographie

Tarantola A, Quatresous I, Ledrans M, Lassel L, Krastinova E, Cordel H, Lapidus N, Debruyne M, Poveda JD, Boude-Chevalier M, Schuffenecker I, Zeller H, Grandadam M, Tolou H, Paquet C. ‘Dengue dimportation diagnostiquée en France métropolitaine, janvier 2001- Décembre 2006. Med Mal Infect. 2009 Jan;39(1):41-7
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(Texte court)
WHO – Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. New edition 2009. Geneva
Détection de l’antigène NS1 de la dengue. Rapport d’évaluation technologique de l’HAS. Juin 2009

Auteur(s) : Nathalie COLIN DE VERDIERE