Cholécystite aiguë

Spécialité : gastro-enterologie / infectieux /

Points importants

La lithiase vésiculaire est une pathologie fréquente (prévalence : 10 à 15%)
Histoire naturelle :
- asymptomatique : 50%
- lithiase symptomatique non compliquée (colique hépatique) : 30%
- complications : 20%
  - cholécystite aiguë lithiasique
  - lithiase de la VBP
  - cancer de la vésicule
La cholécystite est une inflammation de la vésicule due à l’obstruction du canal cystique le plus souvent par un calcul

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Fièvre (38 ou 39°C) présente seulement dans 32 % des cas. L’absence de fièvre se voit souvent chez le patient âgé

Spécifiques

Douleur continue localisée au niveau de l’hypochondre droit ou de l’épigastre :
- d’intensité violente et continue
- durée > 6h
- responsable d’une gêne inspiratoire
A priori pas de trouble du transit. Iléus réflexe dans certains cas
Peut être accompagnée de nausées et vomissements

CONTEXTE

Terrain

Sexe féminin
Age > 60 ans
Obésité
Femme enceinte
Patient âgé

Antécédents

Episodes de colique hépatique dans 70 % des cas
Diabète
VIH
Nutrition parentérale totale

Facteurs de risque

Dyslipidémie
Maladies lithogènes (maladie de Crohn, résections iléales, grêle court, mucoviscidose)
Médicaments (oestrogènes, hypolipémiants…)

EXAMEN CLINIQUE

Ictère très inconstant au début (retrouvé dans moins de 20 % des cas)
Sensibilité ou défense de l’hypochondre droit ou de l’épigastre
Signe de Murphy : augmentation de la douleur à l’inspiration profonde (moins souvent retrouvé chez la personne âgée)
Le toucher rectal est systématique
Tachycardie et/ou HoTA

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

BU : normale (élimine une pyélonéphrite ou un calcul rénal)
ECG dans le cadre du bilan pré-opératoire
<a « pathologies_233″= » »>EVA ou EN
pour évaluer l’intensité douloureuse

CIMU

Tri 3, en sachant que toute douleur abdominale vue à l’accueil par l’IAO doit être immédiatement signalée et examinée rapidement par l’urgentiste

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS, CRP

Normal
Ou syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose (dans 60 % des cas seulement) et élévation de la CRP
Une hyperleucocytose > 15 000 peut indiquer une perforation ou une gangrène

Bilan hépatique

Normal (en cas de BH perturbé, toujours rechercher un calcul de la VBP)

Bêta HCG

Systématique chez la femme en âge de procréer avant la réalisation de radios (radio de thorax, cholangiographie per-opératoire)

Bilan pré-opératoire

Ionogramme sanguin
Groupe, Rhésus, RAI
TP, TCA (peuvent être modifiés en cas de sepsis ou de cirrhose)

Hémocultures : si T° > 38,5°C

IMAGERIE

Radio de thorax

Recherche une pneumopathie de la base pulmonaire droite, après 40 ans
Ou bien en cas d’ATCD particulier (exemple : VIH, tuberculose, asthme ….)

Echographie = examen de référence, recherche

Lithiase vésiculaire
Epaississement des parois (> 2 à 4 mm)
Distension vésiculaire (diamètre > 4 cm, longueur > 10 cm)
De l’air dans la paroi vésiculaire (cholécystite gangréneuse)
Epanchement périvésiculaire
Absence de dilatation des VBIH

ASP

Aucune indication

Diagnostic étiologique

Lithiase biliaire

Diagnostic différentiel

Gastro-entérologique

Ulcère gastro-duodénal
Gastrite
Diverticulite du côlon droit
Cancer du colon droit
Appendicite

Pulmonaire

Pneumopathie de la base pulmonaire droite

Cardiaque

Insuffisance cardiaque droite
IDM

Urinaire

Pyélonéphrite

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Laisser à jeun
VVP : B26 : 2000 mL/j
Prévenir le chirurgien digestif en vue d’une intervention
Aspiration gastrique si vomissements

MEDICAMENTS

Antalgiques

En fonction de l’intensité douloureuse
Perfalgan : 1g x 3/j
Spasfon : 2 amp x 3/j
La morphine n’est pas la meilleure indication du fait de l’induction d’une augmentation du tonus du sphincter d’Oddi

Anti-émétique

Métoclopramide : 1 amp à 10 mg IVD

Antibiothérapie IV

Rocéphine 2g + Flagyl 500 mg

Surveillance

CLINIQUE

Abdomen
T°, PA, FC, diurèse, SpO₂, FR/h

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Admission en chirurgie digestive

Mécanisme / description

La cholécystite est une inflammation de la vésicule due à l’obstruction du canal cystique le plus souvent par un calcul
L’inflammation peut être stérile ou bactérienne
L’obstruction peut induire une distension vésiculaire, un oedème de sa paroi, une ischémie voire une nécrose
D’autres médiateurs inflammatoires, en particulier les prostaglandines, sont sécrétés et induisent une augmentation de l’inflammation
L’infection bactérienne est une conséquence et non une cause de la cholécystite
Dans les premières étapes de la cholécystite aiguë, la bile est stérile
Dans la mesure où l’obstruction biliaire est limitée à la vésicule dans la cholécystite non compliquée, la bilirubinémie totale et les phosphatases alcalines sont normales

Auteur(s) : Karine PAUTRAT