Douleur abdominale non traumatique de l’adulte

Objectifs

–    Savoir repérer les signes de gravité devant une douleur abdominale.

–    Connaître les principales causes des douleurs abdominales avec leurs signes.

–    Savoir contribuer à l’application des mesures diagnostiques et thérapeu­tiques appropriées.

Signes

•   Les douleurs abdominales sont l’un des motifs de recours les plus fré­quents aux urgences.

•   Quatre questions à se poser devant toute douleur abdominale :

–    1. Existe-t-il des signes de gravité immédiate ( cf. encadré) ?

–    2. La douleur survient-elle chez une femme en âge de procréer ?

–    3. Existe-t-il une orientation diagnostique quasi évidente ?

–    4. Quel traitement le plus adapté introduire en priorité ?

SIGNES CLINIQUES DE GRAVITÉ IMMÉDIATE DEVANT UNE DOULEUR ABDOMINALE

•     Trouble de la conscience ou du comportement Urgence vitale.

•     Hypotension ou tachycardie (> 100/min) ou marbrures ou sueurs, ou saturation

< 90 % Urgence vitale.

•      Douleur associée à une hypertension chez une femme enceinte Urgence vitale.

•     Douleur associée à une hémorragie Urgence vitale.

•     Âge élevé Urgence à moins de 20 minutes.

•     Terrain d’artériopathie Urgence à moins de 20 minutes.

Étiologie, signes habituels, difficulté diagnostique et examen clef des douleurs abdominales les plus fréquentes vues aux urgences.
Diagnostic	Gravité	Signes habituels	Difficulté diagnostique	Examen clef
Anévrysme aortique	++++++	Aspécifiques	+++	Scanner
schémie mésentérique	+++++	Aspécifiques	++++	Scanner
Occlusion	++++	Ballonnement, vomissements	++	(ASP) Scanner
Péritonite	++++	Abdomen non souple, fièvre	++	(ASP) Scanner
Grossesse extra­utérine	++++	Douleur sous- ombilicale, aspécifique	++	Test de grossesse Échographie
Pancréatite	+++	Douleur épigastrique	+	Lipasémie Scanner
Angiocholite	+++	Douleur hypochondre droit et fièvre élevée	+	Échographie
Cholécystite	++	Douleur hypochondre droit	++	Échographie
Appendicite	++	Douleur fosse iliaque droite	++	Scanner
Sigmoïdite	++	Douleur fosse iliaque gauche	++	Scanner
nfections intestinales (salmonelloses…)	++	Diarrhée, fièvre associées	++	Coproculture
Pathologie des annexes (torsion de kyste de l’ovaire.)	++	Douleur sous ombilicale, aspécifique	+++	Échographie
Colique néphrétique	++	Douleur lombaire et du flanc	+	BU Scanner
nfections urinaires	++	Signes urinaires associés ou douleur lombaire	+	BU ECBU
Maladie Inflammatoire chronique de l’intestin	++	Aspécifiques	++	Coloscopie
Colique hépatique	+	Douleur hypochondre droit	++	Échographie
Gastro-entérite	+	Diarrhée, vomissements associés	Diagnostic d’élimination

Conduite à tenir

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Ulcère gastroduodénal	+	Douleur épigastrique	+	Fibroscopie gastrique
Constipation	+	Douleur aspécifique	Diagnostic d’élimination
Colopathie fonctionnelle		Douleur aspécifique	Diagnostic d’élimination

Premiers gestes – Questions au patient

En présence d’un des facteurs de gravité

La présence d’un des facteurs de gravité impose une prise en charge immédiate.

• Installation en SAUV.

• Pose d’une voie veineuse de gros calibre.

• Bilan préopératoire.

• Actions spécifiques en fonction de la situation clinique.

Sans facteur de gravité

nterrogatoire du patient ou de l’entourage

• Mode et date d’apparition de la douleur (progressive ou brutale).

• Intensité (utilisation des échelles).

• Localisation précise de l’irradiation.

• Antécédents de douleur similaire.

• Signes associés :

–    Arrêt du transit ;

–    Si selles, leur aspect (sang ?).

–    Nausées, vomissements.

•   Recherche ou précision des antécédents, notamment chirurgicaux.

•   Médicaments habituels.

•   Médicaments déjà pris dans le cadre de cette douleur.

Premiers gestes

•   Évaluation de l’état général :

–    État cutané (recherche de marbrures, d’une pâleur, d’un ictère).

–    Aspect abdominal (distension, ballonnement, présence de cicatrices).

–    Prise des constantes : température (++), pouls, FR, PA, SpO₂, glycémie capillaire.

•   EVA.

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Dans tous les cas, laisser le malade à jeun.

Prise en charge – Bilans, traitement

Conduite à tenir

Réévaluer la douleur : elle se modifie dans le temps, ainsi que les signes. Il faut savoir réexaminer les malades quelques heures plus tard en cas d’incertitude diagnostique.

• Test de grossesse si femme en âge de procréer.

• ECG systématique (sauf chez le sujet jeune avec une orientation dia­gnostique évidente).

• BU.

L’examen médical s’attache ensuite à préciser le plus possible cette dou­leur pour orienter le diagnostic : douleur diffuse ou localisée à un qua­drant de l’abdomen, abdomen restant souple ou présence d’un météorisme, d’une défense ou d’une contracture, présence d’une hernie irréductible, etc.

Diagnostic évident ou quasi évident digestif, ou présence de signes de gravité

Situations

• Occlusion : vomissements, ballonnement abdominal, arrêt du transit, antécédents d’occlusion, présence de cicatrices abdominales ou d’une hernie étranglée.

• Péritonite : fièvre, contracture abdominale faisant suite à une période plus ou moins longue ou marquée de douleur abdominale.

• Ou pas d’orientation mais présence de signes de gravité.

Prise en charge

• Installation urgente, patient déshabillé.

• Rassurer le patient en lui expliquant les soins.

• Surveillance scopique : pouls, PA, SpO₂, FR.

• Pose d’une voie d’abord de gros calibre, si possible 2 voies.

• Remplissage au sérum salé 0,9 %.

• Pose d’une sonde gastrique à placer en aspiration.

• Injection d’antalgique (morphine le plus souvent nécessaire : 0,1 mg/kg IVD puis titration).

• Mise sous oxygène (par exemple 3 L/min à augmenter si saturation basse).

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Bilan

• Bilan biologique : ionogramme, créatinine, numération, hémostase, transaminases, y-GT, phosphatases alcalines, bilirubine, lipase, lactate artériel, hémoculture, groupe et RAI (deux déterminations).

•   B-HCG en cas de possible grossesse.

•   GDS.

•   ECG, glycémie capillaire, BU si non faits.

•   Imagerie :

–    Radiographie de thorax, au lit si patient instable.

–    Imagerie abdominale : soit rien (bloc opératoire direct), soit scanner abdominal (parfois encore précédé d’un ASP).

Orientation

•   Milieu chirurgical ou de réanimation.

•   Si le malade n’est pas transféré immédiatement, pose d’une sonde uri­naire.

Diagnostic évident ou quasi évident non digestif

Prise en charge et orientation spécifiques (cf. fiches correspondantes) :

•   Grossesse extra-utérine.

•   Pathologies de fin de grossesse.

•   Colique néphrétique.

•   Infections sous toutes leurs formes du tractus urinaire.

•   Syndrome coronaire aigu.

Pas d’orientation, pas de signe de gravité

Bilan biologique

•   Prélever un bilan biologique : lipase, ionogramme, calcium, créatinine, transaminases, y-GT, phosphatases alcalines, bilirubine, numération, ± CRP, ± hémostase.

•   B-HCG en cas de possible grossesse.

•   Si fièvre : ajouter une hémoculture.

•   ECBU si la BU était positive (leucocyturie notamment).

Radiographie ASP

Elle n’est utile que dans les syndromes occlusifs ou la recherche de pneu­mopéritoine : elle n’a presque plus d’indications.

Scanner abdominal

• Souvent nécessaire pour confirmer ou préciser le diagnostic d’une dou­leur abdominale.

• Le scanner peut se faire avec injection de produit de contraste, lavement aux hydrosolubles ou après ingestion de produit opaque.

• C’est un examen invasif qui doit être expliqué au patient.

S’il n’y a toujours pas de diagnostic précis, une réévaluation du malade sera organisée soit dans le cadre d’une hospitalisation soit en ambulatoire. Échographie

ndiquée parfois, selon le contexte.

Conduite à tenir

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