Douleur oculaire

Spécialité : ophtalmologie / pédiatrie / symptômes /

Points importants

La douleur oculaire résulte de : (seul ou combinés)
- la stimulation des terminaisons nerveuses sensitives cornéennes
- l’inflammation oculaire (intraoculaire, paroi oculaire, surface oculaire)
- l’hypertonie intraoculaire
Différencier les types de douleur oculaire :
- sensation de CE, le plus souvent « grain de sable »
- douleur sourde (paroi oculaire, tissus intra-oculaires, tête du nerf optique)
- douleur violente + blépharospasme + larmoiement (surface oculaire, hypertonie aigue)
Eliminer une douleur non oculaire (rétro-oculaire, périorbitaire, sinusienne, trigéminée, céphalée frontale, gène visuelle interprétée comme une douleur)
Rechercher une baisse d’acuité visuelle associée impliquant un avis ophtalmologique urgent

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux : inconstants

Nausées, vomissements, insomnie

CONTEXTE

Terrain : fonction de l’étiologie

Hypermétrope = glaucome aigu à angle fermé
Connectivite = uvéite, sclérite
Traumatisme = hypertonie, abrasion épithéliale cornéenne

Traitement usuel : selon étiologie

L’efficacité antalgique d’un traitement est conditionnée par l’identification de l’origine de la douleur. Le principe antalgique le plus efficace est, quand l’origine de la douleur provient de :
- la stimulation des terminaisons nerveuses sensitives cornéennes : l’association de mydriatique et la couverture de la surface cornéenne (lentille pansement, pansement occlusif)
- l’inflammation oculaire : l’association de mydriatique et d’anti-inflammatoires locaux
- l’hypertonie intraoculaire : l’association d’hypotonisants locaux et généraux

Antécédents : selon étiologie

Si oeil rouge + baisse acuité visuelle :
- traumatisme, ulcère de cornée => kératite (toxique, infectieuse)
- maladie de système (granulomatose++), connectivite => uvéite antérieure
- épisode de douleur transitoire à l’obscurité de résolution spontanée => glaucome aigu par fermeture de l’angle (GAFA)
- diabète, oeil multiopéré => glaucome néovasculaire
Si oeil rouge sans baisse acuité visuelle :
- aucun => CE sous-palpébral supérieur
- conjonctivite antécédente récente, atopie, nourrisson => conjonctivite (plutôt sensation de CE que douleur franche)
- connectivite => épisclérite
- connectivite => sclérite antérieure
Si oeil blanc sans baisse acuité visuelle :
- exogénose, SEP => névrite optique rétrobulbaire au stade précoce
- aucun => troubles de la réfraction et/ou de l’accommodation

Facteurs de risque

Si oeil rouge + baisse acuité visuelle :
- exposition à risque, port de lentille de contact => kératite (toxique, infectieuse)
- herpès V1, toxoplasmose, granulomatose évolutive, épisode d’uvéite => uvéite antérieure
- hypermétropie, cataracte ancienne => glaucome aigu par fermeture de l’angle (GAFA)
- occlusion de la veine centrale de la rétine => glaucome néovasculaire
Si oeil rouge sans baisse acuité visuelle :
- traumatisme, contexte professionnel (meulage, percussion), 2 roues => CE sous-palpébral supérieur
- contage de l’entourage, printemps, manipulation de toxiques => conjonctivite (plutôt sensation de CE que douleur franche)
- femme, 5e décade => épisclérite
- femme jeune => sclérite antérieure
Si oeil blanc sans baisse acuité visuelle :
- consommation aiguë d’alcool => névrite optique rétrobulbaire au stade précoce
- patient de la quarantaine non corrigé de près et ayant toujours bien vu de loin sans correction, enfant strabique intermittent (phorie) => troubles de la réfraction et/ou de l’accommodation

Circonstances de survenue

Traumatisme
Port de lentille de contact

EXAMEN CLINIQUE

Recherche des signes associés à la douleur orientant le diagnostic et la CAT immédiate :
- examen de la surface oculaire :
  - oeil rouge
  - cercle périkératique
  - transparence cornéenne (oedème, CE, abcès)
  - port de lentilles de contact
- inverser le tarse de la paupière supérieure : vérifie l’absence de CE dans le cul-de-sac conjonctival supérieur (insecte, lentille de contact…) _32
  - Corps étranger intracornéen
- baisse d’acuité visuelle (BAV)
- examen de la pupille :
  - semi-mydriase
  - réflexe pupillaire
  - déformation (par synéchies)
- palpation bidigitale du globe (recherche une hypertonie, comparé à l’autre oeil)

CIMU

Tri 2

Diagnostic étiologique

Si oeil rouge + baisse acuité visuelle

Kératite (toxique, infectieuse)
Uvéite antérieure
Glaucome aigu par fermeture de l’angle (GAFA)
Glaucome néovasculaire

Si oeil rouge sans baisse acuité visuelle

CE sous-palpébral supérieur
Conjonctivite (plutôt sensation de CE que douleur franche)
Episclérite
Sclérite antérieure

Si oeil blanc sans baisse acuité visuelle

Uvéite ou névrite optique rétrobulbaire au stade précoce
Troubles de la réfraction et/ou de l’accommodation

Diagnostic différentiel

Douleur non oculaire (rétro-oculaire, périorbitaire, sinusienne, trigéminée, céphalée frontale, gène visuelle interprétée comme une douleur)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Antiémétiques
Antalgiques de classe 2
Traitement étiologique

Suivi du traitement

Consultation ophtalmologique urgente si oeil rouge et/ou baisse de l’acuité visuelle

MEDICAMENTS

Traitement de l’étiologie prescrit par l’ophtalmologiste
En l’absence de nausées :
- paracétamol (500 mg) + codéine (30 mg) : 1 à 2 cp x 3/j
Si nausées ou vomissement :
- métoclopramide, injection intramusculaire 10 mg

Surveillance

CLINIQUE

Intensité de la douleur sur EVA ou EN
Evolution de la baisse d’acuité visuelle et de la rougeur oculaire

PARACLINIQUE

En cas d’abcès cornéen, un écouvillonnage bactériologique (coton tige stérile ensemençant un milieu de culture en tube) doit précéder la prescription de collyre antibiotique
CRP en fonction du contexte

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Idéalement, l’examen ophtalmologique oriente le patient en fonction du diagnostic étiologique

Le patient doit être orienté dès que possible vers un ophtalmologiste, en son absence

Si oeil rouge + baisse acuité visuelle :
- kératite (toxique, infectieuse) : sortie, ordonnance de sortie 1
- uvéite antérieure : sortie, ordonnance de sortie 2, après élimination formelle d’un herpès oculaire
- glaucome aigu par fermeture de l’angle (GAFA) : admission si l’hypertonie ne cède pas après trois heures suivant le premier traitement hypotonisant
- glaucome néovasculaire : sortie, ordonnance de sortie à base d’antalgiques forts (analogues morphiniques type Topalgic)
Si oeil rouge sans baisse acuité visuelle :
- CE sous-palpébral supérieur : sortie, ordonnance de sortie d’abrasion cornéenne
- conjonctivite (plutôt sensation de CE que douleur franche) : sortie, ordonnance de sortie 3
- épisclérite et sclérite antérieure : sortie, prise en charge d’une pathologie associée systémique si besoin
Si oeil blanc sans baisse acuité visuelle :
- uvéite ou névrite optique rétrobulbaire au stade précoce : sortie
- troubles de la réfraction et/ou de l’accommodation : sortie

CRITERES DE SORTIE

Baisse de l’acuité visuelle et ou rougeur oculaire : consultation ophtalmologique urgente
Sinon : consultation ophtalmologique standard

ORDONNANCE DE SORTIE

Si et seulement si aucun ophtalmologiste n’est accessible
Cf. critères de sortie, fonction de l’étiologie

Ordonnance de sortie 1 : pour 48 heures maximum (avant consultation ophtalmologique)

Collyre antibiotique large spectre seul (ex rifamycine collyre 1×3/j ou Azyter 1×3/j)
Pommade antibiotique la nuit (ex rifamycine pommade ophtalmique : le soir)
Rondelle oculaire pansement occlusive non compressive + sparadrap hypoallegénique

Ordonnance de sortie 2

Collyre corticoide dexaméthasone (ex Chibro-Cadron) :
- 1 gtte/h le jour pendant le premier jour puis
- 1 gtte x 6/j le jour pendant 3 jours puis
- 1 gtte x 3/j le jour pendant 3 jours puis
- 1 gtte x 2/j le jour pendant 3 jours puis
- 1 gtte x 1/j le jour pendant 3 jours puis ARRET
Pommade corticoïde le soir (ex : Ster-dex) pendant 3 jours
Tropicamide collyre :
- 1 gtte x 3/j le jour pendant 3 jours puis arrêt (dilate la pupille)

Ordonnance de sortie 3

Rinçage au sérum physiologique avant instillation de collyre
Collyre antiseptique (ex : Vitabact, 1 gtte x 4/j pendant 5 jours)
Collyre anti-inflammatoire unidose (ex : Dicloced, Indocollyre, Ocufen, Voltarène…1 gtte x 4/j pendant 5 jours)

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Selon étiologie

Si origine infectieuse : mesure d’hygiène (ne pas embrasser, pas de poignée de main, mouchoirs jetables, lavage des mains…), arrêt de port de lentilles de contact avant avis ophtalmologiste de guérison (conserver les lentilles pour éventuelle analyse au besoin)
Voir un ophtalmologiste dès que possible
Si corps étranger, port de lunettes de protection, déclaration d’accident du travail (CMI)
Si patient dilaté : ne pas conduire tant que dure la dilatation, porter une protection solaire (lunettes de soleil indice 3 minimum)

Mécanisme / description

La douleur oculaire résulte de : (seul ou combinés)

La stimulation des nerfs sensitifs cornéens dont les terminaisons sont situées dans l’épithélium de la cornée. Lorsque l’épithélium cornéen est lésé, ces terminaisons sont exposées. La stimulation des efférences neurosensitives conjonctivales produit une sensation de corps étranger (impression de grain de sable sous la paupière)
L’inflammation oculaire (intraoculaire, paroi oculaire, surface oculaire)
L’hypertonie intraoculaire qui stimule les efférences neurosensitives au niveau de l’iris et du corps ciliaire

Bibliographie