Douleur thoracique

Spécialité : cardiologie / pneumologie / symptômes / vasculaire /

Points importants

• Tout patient arrivant aux Urgences pour une douleur thoracique doit être examiné sans délai
• A éliminer en priorité : angor/IDM ; dissection aortique ; tamponnade ; embolie pulmonaire ; pneumothorax ; myopéricardite ; pleuro-pneumopathie
• Interrogatoire capital
• Dans le doute, une hospitalisation pour surveillance est toujours justifiée

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Rechercher une fièvre
• Rechercher des signes de choc
• Caractériser la douleur :
  • mode de survenue (brutale, progressive)
  • type (constrictive, brûlures, pincement, serrement…)
  • siège (basithoracique, rétrosternale)
  • facteurs déclenchants (inspiration profonde, effort, palpation, éternuement)
  • irradiations
  • position ou traitement antalgique (nitré)
  • signes spécifiques d’accompagnement

Spécifiques

• Pulmonaire : toux, dyspnée, expectoration sale, douleur des mollets, hémoptysie
• Cardiaques : signes d’insuffisance cardiaque droite ou gauche
• Digestifs : nausées/vomissements, méléna, défense épigastrique

CONTEXTE

Terrain (variable selon les pathologies)

• Age
• Sexe
• Sédentaire
• BPCO
• VIH
• Immunodépression
• Grossesse

Traitement usuel

• Rechercher la prise d’un CO, d’anticoagulants
• Corticothérapie

Antécédents

• Hospitalisation récente
• Pneumothorax
• Asthme
• Insuffisance respiratoire chronique
• Insuffisance cardiaque ou rénale
• Péricardite
• Cardiopathie congénitale
• Cardiopathie ischémique
• Maladie du tissu vasculaire
• Thromboembolique
• Chirurgie récente
• Néoplasie
• Maladie de système
• Traumatisme thoracique
• Grossesse

Facteurs de risque

• Cardiovasculaires (HTA, diabète, cholestérol, tabac, stress, familiaux, obésité, syndrome métabolique)
• Alcool
• Thromboembolique (immobilisation prolongée sur plâtre, alitement, post op, post partum ; trouble du rythme type ACFA, obésité, insuffisance veineuse, néoplasie, grossesse, contraception orale, familiaux +++)
• Pneumothorax (jeune longiligne ou contexte de trauma thoracique, ventilation mécanique, SDRA, pneumocystose)

Circonstances de survenue

• Contexte d’éternuement/effort en Vasalva
• AVP
• Agression arme à feu ou blanche
• Syndrome grippal récent
• Grossesse
• Effort…

EXAMEN CLINIQUE

Signes de gravité

• Collapsus, signes de choc
• Détresse respiratoire
• Troubles de conscience

Généraux

• Coloration cutanée (pâleur, cyanose), sueurs

Cardiovasculaire

• PA aux deux bras
• Palpation des pouls, FC
• Pouls paradoxal
• Rechercher souffle (rupture septale, insuffisance valvulaire)
• Frottement péricardique
• Insuffisance cardiaque droite (TJ, RHJ, hépatomégalie douloureuse, galop droit, Harzer) ou gauche (dyspnée, crépitants, OMI)
• Signes d’ischémie aiguë des membres inférieurs
• Signes de phlébite

Pulmonaire

• Symétrie du MV
• FR
• SpO₂
• Ampliation thoracique
• Emphysème sous-cutané
• Tympanisme

Signes neurologiques (AVC)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• SpO₂ : désaturation ?
• ECG 18 dérivations à comparer à un ECG de référence :
  • rechercher des signes d’ischémie aiguë, des troubles de la repolarisation, arythmie, S1Q3, axe droit, microvoltage diffus, segment ST, alternance QRS, segment PQ
• Glycémie capillaire : décompensation diabète
• Hemocue : signes hémorragiques (dissection aortique)

CIMU

• Tri 2

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• NFS/CRP (syndrome inflammatoire, anémie…)
• Ionogramme sanguin (insuffisance rénale)
• Troponine (H6 = significative)
• D Dimères Elisa < 500 µg/mL permet d’écarter le diagnostic d’EP dans les probabillités faibles ou intermédiaires (cf. score)
• TP/ INR si nécessaire
• Biologie hépatique et pancréatique en fonction du contexte
• Bilan pré opératoire en fonction des situations

IMAGERIE

• Radiographie thoracique de face (cardiomégalie, pneumothorax, foyer, épanchement pleural…)
• Echographie cardiaque (hypokinésie myocardique, épanchement péricardique, rupture de valve…)
• AngioTDM thoracique (EP, dissection aortique)

Diagnostic étiologique

• Cardiopathie ischémique (angor, IDM)
• Dissection aortique
• Péricardite
• Tamponnade
• Myocardite
• Embolie pulmonaire
• Pneumothorax
• Broncho-pneumopathie
• Pleuro pneumopathie
• Fracture de côte
• Syndrome de Boerhaave
• Diagnostic d’élimination :
  • névralgie intercostale
  • zona intercostal
  • douleur chondrocostale (syndrome de Tietze)
  • douleur psychogène (angoisse)

Diagnostic différentiel

Douleur abdominale projetée

• Cholécystite aiguë
• Colique hépatique
• RGO
• Hernie hiatale
• Abcès sous phrénique
• Pancréatite aiguë
• Ulcère gastrique

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• En présence de signes de gravité (signes de choc) :
  • voie veineuse et remplissage (500 mL de sérum physiologique en 20 min)
  • oxygénothérapie voire intubation et ventilation contrôlée
• Antalgiques IV
• Traitement étiologique

Suivi du traitement fonction de l’étiologie

MEDICAMENTS

• Paracétamol IV soit Perfalgan 1 g IV toutes les 6 heures
• Ne pas hésitez à utiliser la morphine titrée 3 mg IV (si EVA ou EN > 6) à réévaluer toutes les 5 minutes
• Traitement spécifique en fonction de l’étiologie

Surveillance

CLINIQUE

• Conscience, PA, FC, FR, auscultation cardiopulmonaire, EVA

PARACLINIQUE

• SpO₂
• Répéter les ECG +++
• Scope
• Biologie en fonction du contexte (notamment troponine à H6)

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

• A adapter à l’étiologie et la clinique
• Dans le doute, une hospitalisation pour surveillance est toujours justifiée
• En présence de signes de gravité clinique, une hospitalisation en réanimation ou soins intensifs (cardio/pneumo) est justifiée
• A hospitaliser dans tous les cas : cardiopathie ischémique (angor, IDM), dissection aortique, tamponnade, myocardite, EP, pneumothorax complet, pleuro-pneumopathie, syndrome de Boerhaave

CRITERES DE SORTIE

• Seront fonction des pathologies
• Peuvent sortir :
  • péricardite aiguë bénigne
  • fracture de côte isolée
  • névralgie intercostale
  • zona intercostal
  • douleur chondrocostale (syndrome de Tietze)
  • douleur psychogène (angoisse)
  • 1^er épisode de pneumothorax apical < 3 cm bien toléré

ORDONNANCE DE SORTIE

• A adapter à l’étiologie

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• A adapter à l’étiologie

Bibliographie

• Plaisance P. Urgences vitales. Estem Ed
• Ringstrom E. Freedman J. Approach to undifferentiated chest pain in the emergency department : a review of recent medical literature and published practice guidelines. Mt Sinai J Med 2006 ; 73 (2) : 499-505
• Jenkins JL. Médecine d’urgence. Douleur thoracique pp 216-227
• Von Planta M. Diagnostics différentiels en médecine interne, Maloine Ed
• Yernault JC. Douleurs thoraciques. Encycl Med Chir, Pneumologie, 6090-G-20, 2002, 7p
• Fass R. Dickman R. Non-cardiac chest pain : an update. Neurogastroenterol Motil. 2006 ; 18 (6) : 408-17
• Chabot F. Juilliere Y. Douleur thoracique aiguë et chronique. Rev Prat. 2006 ; 56 (8) : 909-18

Auteur(s) : Wahid BOUIDA, Guillaume DER SAHAKIAN

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