Douleur thoracique

Spécialité : cardiologie / pneumologie / symptômes / vasculaire /

Points importants

Tout patient arrivant aux Urgences pour une douleur thoracique doit être examiné sans délai
A éliminer en priorité : angor/IDM ; dissection aortique ; tamponnade ; embolie pulmonaire ; pneumothorax ; myopéricardite ; pleuro-pneumopathie
Interrogatoire capital
Dans le doute, une hospitalisation pour surveillance est toujours justifiée

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Rechercher une fièvre
Rechercher des signes de choc
Caractériser la douleur :
- mode de survenue (brutale, progressive)
- type (constrictive, brûlures, pincement, serrement…)
- siège (basithoracique, rétrosternale)
- facteurs déclenchants (inspiration profonde, effort, palpation, éternuement)
- irradiations
- position ou traitement antalgique (nitré)
- signes spécifiques d’accompagnement

Spécifiques

Pulmonaire : toux, dyspnée, expectoration sale, douleur des mollets, hémoptysie
Cardiaques : signes d’insuffisance cardiaque droite ou gauche
Digestifs : nausées/vomissements, méléna, défense épigastrique

CONTEXTE

Terrain (variable selon les pathologies)

Age
Sexe
Sédentaire
BPCO
VIH
Immunodépression
Grossesse

Traitement usuel

Rechercher la prise d’un CO, d’anticoagulants
Corticothérapie

Antécédents

Hospitalisation récente
Pneumothorax
Asthme
Insuffisance respiratoire chronique
Insuffisance cardiaque ou rénale
Péricardite
Cardiopathie congénitale
Cardiopathie ischémique
Maladie du tissu vasculaire
Thromboembolique
Chirurgie récente
Néoplasie
Maladie de système
Traumatisme thoracique
Grossesse

Facteurs de risque

Cardiovasculaires (HTA, diabète, cholestérol, tabac, stress, familiaux, obésité, syndrome métabolique)
Alcool
Thromboembolique (immobilisation prolongée sur plâtre, alitement, post op, post partum ; trouble du rythme type ACFA, obésité, insuffisance veineuse, néoplasie, grossesse, contraception orale, familiaux +++)
Pneumothorax (jeune longiligne ou contexte de trauma thoracique, ventilation mécanique, SDRA, pneumocystose)

Circonstances de survenue

Contexte d’éternuement/effort en Vasalva
AVP
Agression arme à feu ou blanche
Syndrome grippal récent
Grossesse
Effort…

EXAMEN CLINIQUE

Signes de gravité

Collapsus, signes de choc
Détresse respiratoire
Troubles de conscience

Généraux

Coloration cutanée (pâleur, cyanose), sueurs

Cardiovasculaire

PA aux deux bras
Palpation des pouls, FC
Pouls paradoxal
Rechercher souffle (rupture septale, insuffisance valvulaire)
Frottement péricardique
Insuffisance cardiaque droite (TJ, RHJ, hépatomégalie douloureuse, galop droit, Harzer) ou gauche (dyspnée, crépitants, OMI)
Signes d’ischémie aiguë des membres inférieurs
Signes de phlébite

Pulmonaire

Symétrie du MV
FR
SpO₂
Ampliation thoracique
Emphysème sous-cutané
Tympanisme

Signes neurologiques (AVC)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂ : désaturation ?
ECG 18 dérivations à comparer à un ECG de référence :
- rechercher des signes d’ischémie aiguë, des troubles de la repolarisation, arythmie, S1Q3, axe droit, microvoltage diffus, segment ST, alternance QRS, segment PQ
Glycémie capillaire : décompensation diabète
Hemocue : signes hémorragiques (dissection aortique)

CIMU

Tri 2

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS/CRP (syndrome inflammatoire, anémie…)
Ionogramme sanguin (insuffisance rénale)
Troponine (H6 = significative)
D Dimères Elisa < 500 µg/mL permet d’écarter le diagnostic d’EP dans les probabillités faibles ou intermédiaires (cf. score)
TP/ INR si nécessaire
Biologie hépatique et pancréatique en fonction du contexte
Bilan pré opératoire en fonction des situations

IMAGERIE

Radiographie thoracique de face (cardiomégalie, pneumothorax, foyer, épanchement pleural…)
Echographie cardiaque (hypokinésie myocardique, épanchement péricardique, rupture de valve…)
AngioTDM thoracique (EP, dissection aortique)

Diagnostic étiologique

Cardiopathie ischémique (angor, IDM)
Dissection aortique
Péricardite
Tamponnade
Myocardite
Embolie pulmonaire
Pneumothorax
Broncho-pneumopathie
Pleuro pneumopathie
Fracture de côte
Syndrome de Boerhaave
Diagnostic d’élimination :
- névralgie intercostale
- zona intercostal
- douleur chondrocostale (syndrome de Tietze)
- douleur psychogène (angoisse)

Diagnostic différentiel

Douleur abdominale projetée

Cholécystite aiguë
Colique hépatique
RGO
Hernie hiatale
Abcès sous phrénique
Pancréatite aiguë
Ulcère gastrique

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

En présence de signes de gravité (signes de choc) :
- voie veineuse et remplissage (500 mL de sérum physiologique en 20 min)
- oxygénothérapie voire intubation et ventilation contrôlée
Antalgiques IV
Traitement étiologique

Suivi du traitement fonction de l’étiologie

MEDICAMENTS

Paracétamol IV soit Perfalgan 1 g IV toutes les 6 heures
Ne pas hésitez à utiliser la morphine titrée 3 mg IV (si EVA ou EN > 6) à réévaluer toutes les 5 minutes
Traitement spécifique en fonction de l’étiologie

Surveillance

CLINIQUE

Conscience, PA, FC, FR, auscultation cardiopulmonaire, EVA

PARACLINIQUE

SpO₂
Répéter les ECG +++
Scope
Biologie en fonction du contexte (notamment troponine à H6)

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

A adapter à l’étiologie et la clinique
Dans le doute, une hospitalisation pour surveillance est toujours justifiée
En présence de signes de gravité clinique, une hospitalisation en réanimation ou soins intensifs (cardio/pneumo) est justifiée
A hospitaliser dans tous les cas : cardiopathie ischémique (angor, IDM), dissection aortique, tamponnade, myocardite, EP, pneumothorax complet, pleuro-pneumopathie, syndrome de Boerhaave

CRITERES DE SORTIE

Seront fonction des pathologies
Peuvent sortir :
- péricardite aiguë bénigne
- fracture de côte isolée
- névralgie intercostale
- zona intercostal
- douleur chondrocostale (syndrome de Tietze)
- douleur psychogène (angoisse)
- 1^er épisode de pneumothorax apical < 3 cm bien toléré

ORDONNANCE DE SORTIE

A adapter à l’étiologie

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

A adapter à l’étiologie

Bibliographie

Plaisance P. Urgences vitales. Estem Ed
Ringstrom E. Freedman J. Approach to undifferentiated chest pain in the emergency department : a review of recent medical literature and published practice guidelines. Mt Sinai J Med 2006 ; 73 (2) : 499-505
Jenkins JL. Médecine d’urgence. Douleur thoracique pp 216-227
Von Planta M. Diagnostics différentiels en médecine interne, Maloine Ed
Yernault JC. Douleurs thoraciques. Encycl Med Chir, Pneumologie, 6090-G-20, 2002, 7p
Fass R. Dickman R. Non-cardiac chest pain : an update. Neurogastroenterol Motil. 2006 ; 18 (6) : 408-17
Chabot F. Juilliere Y. Douleur thoracique aiguë et chronique. Rev Prat. 2006 ; 56 (8) : 909-18

Auteur(s) : Wahid BOUIDA, Guillaume DER SAHAKIAN