Entorses du genou

Spécialité : traumatologie /

Points importants

  • On distingue plusieurs types d’entorses en fonction des lésions et de l’examen clinique
  • Cela va du plus simple au plus compliqué en sachant que, dans bien des cas, il faudra s’aider d’une IRM ou d’un examen sous anesthésie
  • Ces lésions doivent être gérées en collaboration avec un chirurgien orthopédiste compétent en chirurgie du genou
  • Les entorses graves du genou sont celles qui intéressent le pivot central à savoir le LCA et/ou le LCP et qui peuvent conduire à une invalidité dans la vie quotidienne ; il ne faut pas passer à côté d’une éventuelle indication chirurgicale en urgence car les séquelles des laxités périphériques sont souvent très difficiles à traiter « à froid »
  • Les lésions du LCP sont relativement rares, surtout en pratique sportive, et passent volontiers inaperçues dans le cadre de l’urgence
  • Les ruptures isolées du LCP peuvent, dans certains cas, parfaitement cicatriser avec un traitement orthopédique précoce et bien conduit

Présentation clinique / CIMU

ENTORSE DU LLI (ligament collatéral médial)

  • Douleur sur le LLI (surtout insertion fémorale)
  • Pas de tiroir, genou en flexion, ni près de l’extension (pas de Lachman), pas de ressaut
  • Laxité interne nulle ou modérée
  • Radiographies : habituellement normales

RUPTURES « ISOLEES » DU LCA

  • La « rupture isolée » correspond à l’absence de lésions périphériques sans préjuger des lésions méniscales éventuelles


_917
– – –
Lésions méniscales

Interrogatoire

  • Notion de claquement ou craquement
  • Douleur brutale
  • Dérobement avec sensation de « patte folle »
  • Instabilité immédiate
  • Epanchement articulaire immédiat ou secondaire

Examen clinique


_916
– – –
Examen clinique du genou

  • Points douloureux (souvent postéro-externe)
  • Choc rotulien témoignant d’une probable hémarthrose ou hydro-hémarthrose


_912
– – –
Choc rotulien

  • Absence de laxités périphériques : en valgus flexion ou extension, en varus flexion ou extension
  • Absence de tiroir en flexion à 70-80°
  • Présence de signes pathognomoniques de la rupture du LCA :
    • test de Lachman positif (tiroir antérieur genou près de l’extension)
    • ressaut positif (jerk-test ou pivot-shift des anglo-saxons)

ENTORSES GRAVES AVEC LAXITES PERIPHERIQUES

Entorses antéro-internes (antéro-médiales)

  • Elles intéressent le plan capsulo-ligamentaire interne et le LCA
  • Examen clinique :
    • laxité en valgus-flexion et/ou en valgus-extension (en fonction de l’atteinte de la coque condylienne ou non)
    • tiroir en flexion majoré par la rotation externe du pied
    • test de Lachman positif
    • ressaut positif parfois masqué par la laxité médiale (bâillement interne au moment de la recherche du ressaut)

Entorses antéro-externes (antéro-latérales)

  • Elles intéressent le plan capsulo-ligamentaire externe et le LCA
  • Cliniquement on retrouve :
    • une laxité en varus-flexion et/ou en varus-extension (en fonction de l’atteinte du complexe ligamentaire postéro-externe – LLE, poplité, tendon du biceps fémoral, coque condylienne etc.)
    • un recurvatum-test de Hughston positif
    • un tiroir en flexion positif avec hypermobilité du compartiment externe du genou
    • un ressaut positif

Entorses antéro-postérieures

  • Elles intéressent les 2 ligaments croisés (lésions bicroisées) avec soit le plan capsulo-ligamentaire interne soit le plan capsulo-ligamentaire externe
  • Il s’agit de véritables « luxations avortées » du genou et la conduite à tenir doit être la même que dans les luxations du genou

RUPTURES DU LCP

  • 2 formes :
    • ruptures isolées du LCP
    • ruptures qui intéressent les formations capsulo-ligamentaires périphériques :
      • lésions relativement rares, surtout en pratique sportive, et qui passent volontiers inaperçues dans le cadre de l’urgence

Ruptures isolées du LCP

  • Souvent impact sur la tubérosité antérieure du tibia (TTA) ou à proximité (au moins 50% des cas)
  • Douleur dans le creux poplité
  • Parfois choc rotulien évoquant une hémarthrose
  • Absence de laxité périphérique
  • Faux Lachman (tiroir antérieur avec arrêt dur correspondant à la correction du tiroir postérieur spontané)
  • Avalement de la TTA (+++) genou en flexion à 70-80°, correspondant à un tiroir postérieur spontané :
    • lorsque que l’on fait la manoeuvre du tiroir dans cette position, la présence d’un tiroir antérieur correspond en fait à la réduction du tiroir postérieur, d’où la notion « de faux tiroir antérieur »

_420

  • Avalement de la tubérosité tibiale antérieure  
    • Absence de ressaut
    Ruptures du LCP associées à des lésions périphériques
    • = Entorses postéro-postéro-externes (rupture du LCP et du plan capsulo-ligamentaire postéro-externe) et entorses postéro-postéro-internes (rupture du LCP et du plan capsulo-ligamentaire postéro-interne)
    • Signes de rupture du LCP (avalement de la TTA, absence de ressaut) + signes de laxité périphérique (cf. entorses antérieures)
    • L’avis chirurgical en urgence est indispensable car, la plupart du temps, il s’agit d’une indication opératoire
    Signes paracliniques RUPTURES « ISOLEES » DU LCA Radiologie
  • Le bilan radiographique (F, P, Défilés) est souvent normal
    • Il permet de visualiser :  
    • D’éliminer une fracture minime du plateau tibial ou une dysplasie fémoro-patellaire souvent présente dans les luxations traumatiques de la rotule (cf. luxation traumatique de la rotule)
    IRM
    • L’IRM devient, de plus en plus, un examen incontournable pour voir les lésions associées (lésions méniscales, contusions osseuses)
    _460
  • IRM montrant la rupture du LCA  
    • Peu de raisons pour la demander en urgence
    • La chirurgie du LCA est effectuée en urgence différée (au-delà du 2e mois) plutôt qu’en urgence (moins de raideurs, moins d’algodystrophies, moins de genoux douloureux résiduels, etc.)
    ENTORSES GRAVES AVEC LAXITES PERIPHERIQUES Radiologie
    • Le bilan radiographique est indispensable pour éliminer une éventuelle fracture associée
    IRM
    • L’IRM ne doit pas faire retarder la prise en charge chirurgicale si celle-ci est justifiée (examen sous anesthésie aussi performant voire plus performant dans des mains expérimentées)
    RUPTURES DU LCP Radiologie
    • La radiographie est souvent normale
    • Cependant, dans certains cas, elle peut montrer une discrète translation postérieure du tibia (à comparer avec le côté opposé) ou une fracture-avulsion de l’insertion tibiale du LCP
    • Il est très important de quantifier le tiroir postérieur par des clichés dynamiques de profil genou fléchi à 90° ce qui orientera l’indication thérapeutique
    _462
  • Tiroir postérieur supérieur à 10 mm   IRM
    • L’IRM est de plus en plus demandée pour confirmer le diagnostic (voir la localisation de la rupture) et visualiser les lésions associées éventuelles
    _463
  • IRM montrant une rupture du LCP  
    • L’IRM ne doit pas faire retarder la prise en charge chirurgicale si celle-ci est justifiée (examen sous anesthésie aussi performant voire plus performant dans des mains expérimentées)
    Diagnostic étiologique
    • Entorses du LLI (ligament collateral medial)
    • Ruptures « isolées » du LCA
    • Entorses graves avec laxités périphériques
    • Ruptures du ligament croisé postérieur
    Diagnostic différentiel ENTORSES DU LLI (ligament collatéral médial)
    • Lésion du ménisque interne (douleur sur l’interligne interne)
    • Luxation spontanément réduite de la rotule (cf. luxation de la rotule)
    • Contusion face interne du genou (mécanisme différent)
    RUPTURES« ISOLEES » DU LCA Il faut éliminer :
    • Entorse du LLE (ligament collatéral latéral) : celle-ci n’existe pas ou est exceptionnelle à l’état isolé
    • Lésions du ménisque interne et/ou du ménisque externe :  
      • ces lésions peuvent se voir à l’état isolé (cf. lésions des ménisques) mais peuvent aussi être associées aux ruptures du LCA
      • une douleur de l’interligne interne et/ou externe associée à un déficit d’extension douloureux et « élastique » doit évoquer la possibilité d’une lésion en anse de seau du ménisque concerné
      • l’IRM vient, le cas échéant, confirmer le diagnostic
    • Contusion du genou (hormis la douleur, tous les signes objectifs de l’examen clinique sont négatifs)
    • Luxation traumatique de la rotule
    Traitement ENTORSES DU LLI (ligament collatéral médial)
    • Attelle amovible ou plâtre pendant 30 à 45 jours
    • Jamais de strapping car risque de flexum antalgique irréductible
    • En cas d’attelle, toujours associer de la rééducation pour éviter l’installation d’un flexum antalgique qui risque de mettre des mois à disparaître
    RUPTURES « ISOLEES » DU LCA
    • Attelle amovible pendant 8 à 10 jours
    • Avec antalgiques et anti-inflammatoires
    • Les anticoagulants sont discutables chez les patients sans risque majeur
    • Rééducation immédiate (physiothérapie anti-inflammatoire, récupération des amplitudes normales, musculation du quadriceps et des ischio-jambiers)
    • Nouveau bilan 8 jours plus tard si doute sur le diagnostic, avec possibilité de demander des clichés en stress sur appareil Telos permettant de visualiser le tiroir antérieur et de le quantifier 
    _459
  • Recherche de tiroir antérieur sur appareil Telos®  
    • Arthroscopie inutile pour voir la rupture éventuelle du LCA
    • Les fractures-avulsions du massif des épines tibiales peuvent conduire, dans certains cas, à une indication chirurgicale en urgence (gros fragment déplacé) : un avis spécialisé précoce s’impose dans ce cas-là entorses graves avec laxités périphériques
    ENTORSES GRAVES AVEC LAXITES PERIPHERIQUES
    • Ne pas passer à côté d’une éventuelle indication chirurgicale en urgence car les séquelles des laxités périphériques sont souvent très difficiles à traiter « à froid »
    • Le bilan radiographique est indispensable pour éliminer une éventuelle fracture associée
    • L’IRM ne doit pas faire retarder la prise en charge chirurgicale si celle-ci est justifiée (examen sous anesthésie aussi performant voire plus performant dans des mains expérimentées)
    • Intervention chirurgicale en urgence des genoux avec laxité périphérique en extension
    • Genoux qui n’ont qu’une laxité en flexion qui s’annule en extension :  
    RUPTURES DU LIGAMENT CROISE POSTERIEUR Ruptures isolées du LCP
    • Un avis chirurgical est indispensable dans la semaine qui suit le traumatisme
    • Le genou peut être immobilisé temporairement dans une attelle amovible
    • L’IRM est de plus en plus demandée pour confirmer le diagnostic (voir la localisation de la rupture) et visualiser les lésions associées éventuelles
    _463
  • IRM montrant une rupture du LCP  
    • Le traitement est actuellement controversé (chirurgie ou traitement orthopédique) :  
      • immobilisation plâtrée genou en extension (position de réduction de la translation postérieure) pour une durée de 45 jours
      • seules les fractures-avulsions de l’insertion tibiale du LCP sont opérées en urgence
    Ruptures du LCP associées à des lésions périphériques
    • Le plus souvent, indication opératoire => avis chirurgical en urgence
    • L’IRM ne doit pas faire retarder la prise en charge chirurgicale si celle-ci est justifiée (examen sous anesthésie aussi performant voire plus performant dans des mains expérimentées)
    Surveillance ENTORSES DU LLI (ligament collatéral médial)
    • En cas d’attelle, toujours associer de la rééducation pour éviter l’installation d’un flexum antalgique qui risque de mettre des mois à disparaître
    RUPTURES « ISOLEES » DU LCA
    • Rééducation immédiate (physiothérapie anti-inflammatoire, récupération des amplitudes normales, musculation du quadriceps et des ischio-jambiers)
    • Nouveau bilan 8 jours plus tard si doute sur le diagnostic, avec possibilité de demander des clichés en stress sur appareil Telos permettant de visualiser le tiroir antérieur et de le quantifier
    _459
  • Recherche de tiroir antérieur sur appareil Telos®   Bibliographie
    • Traumatologie à l’usage de l’urgentiste. Sous la direction de Dominique Saragaglia. Editions Sauramps Médical. 2004
    Auteur(s) : Jean-Jacques BANIHACHEMI, Dominique SARAGAGLIA     Facebook Page Medical Education——Website Accueil —— Notre Application
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