Éruptions

Objectifs

Repérer les causes graves d’éruption cutanée.

Définition

Une éruption se définit par l’apparition de novo sur la peau de toute lésion visible. Les éruptions cutanées sont souvent à rapporter à des maladies de la peau. Elles peuvent néanmoins s’intégrer dans le tableau d’une maladie infectieuse bactérienne ou virale, d’une maladie générale, ou être induites par un médicament (toxidermie).

Principales lésions élémentaires de la peau
Érythème	Nom générique donné à une série d’affections cutanées qui ont pour caractère clinique commun une rougeur plus ou moins intense des téguments, disparaissant momentanément à la pression Il correspond à une vasodilatation des vaisseaux cutanés superficiels L’exanthème est un érythème diffus qui peut s’accompagner d’atteinte muqueuse, ou énanthème
Macule	Tache rouge, de dimension variable, sans relief, disparaissant momentanément à la pression
Papule	Lésion circonscrite, en relief, solide, de forme variable (conique, hémisphérique), de dimension variable (d’un grain de millet à une lentille), de couleur rose, rouge ou plus rarement brune, formée par une infiltration de la couche superficielle du derme
Vésicule	Petit soulèvement circonscrit de l’épiderme, généralement rond, contenant un liquide clair, quelquefois louche, jaunâtre ou teinté de sang Sa dimension varie de celle d’une pointe d’épingle à celle d’un gros pois (1 à 3 mm)
Bulle	La bulle n’est qu’une grosse vésicule
Pustule	Collection en relief purulente d’emblée, contenant une sérosité louche ou du pus franc Il ne faut pas les confondre avec des vésicules surinfectées secondairement
Purpura	Tache rouge punctiforme ou lenticulaire, ne disparaissant pas à la vitropression, résultant de l’issue dans le derme d’hématies hors des vaisseaux
Nodule	nfiltrat cellulaire dermique ou hypodermique repoussant l’épiderme perçu à la palpation comme une masse ferme enchâssée dans la peau La peau de recouvrement peut être normale ou érythémateuse

Les principales urgences dermatologiques concernent les dermatoses bulleuses (syndrome de Lyell, syndrome de Stevens-Johnson, pemphygoïde bulleuse), les infections graves à herpès virus (syndrome de Kaposi-Julius- berg), les érysipèles et cellulites nécrosantes, l’érythrodermie, l’épidermo- lyse staphylococcique, les manifestations cutanées évocatrices d’une affection systémique grave (septicémie, maladie de système, hémopathie). Parmi les étiologies, certaines constituent des urgences thérapeutiques : syndrome de Kawasaki chez les nourrissons, la primo-infection par le VIH, le syndrome de choc toxique staphylococcique, le purpura fulminans et autres septicémies.

Les étiologies sont multiples et parfois non retrouvées ; il n’existe pas de correspondance stricte entre un type d’éruption et une étiologie.

Premiers gestes – Questions à l’entourage

Évaluation clinique

• Description des lésions :

– Étendue et nombre des lésions : une dermatose étendue ou constituée de nombreux éléments peuvent être à l’origine d’un syndrome de détresse cutanée aiguë ; il associe, à des degrés divers, des anomalies hydroélectrolytiques et protéiques, métaboliques, hémodynamiques, thermiques, nutritionnelles et immunologiques.

– Aspect : infection, purpura, nécrose, crépitation (emphysème sous- cutané), bulles avec un décollement cutané important. Certaines dermatoses bulleuses mettent rapidement en jeu le pronostic vital (syndrome de Lyell et syndrome de Stevens-Johnson).

– Odeur : nauséabonde, faisant suspecter la présence de germes anaérobies.

– Rapidité de l’extension.

• Signes d’accompagnement ou de gravité :

– Altération de l’état général : teint terreux, anorexie, troubles digestifs, ictère.

– Signes de réaction allergique sévère : atteinte des voies aériennes supérieures, bronchospasme, signe de choc anaphylactique.

– Signes de choc par sepsis ou hypovolémie secondaire aux pertes cutanées : tachycardie, hypotension artérielle, désorientation, torpeur, agitation, polypnée, marbrures, oligurie.

– La température peut être apparemment normale chez ces patients dont la thermorégulation est altérée.

• Paramètres vitaux. Devant toute éruption, même si celle-ci semble modérée et limitée, des gestes simples permettent une évaluation rapide du patient :

– Neurologique : conscience, comportement.

– Ventilation : fréquence et régularité respiratoire, coloration cutanéomuqueuse, oxymétrie.

– Hémodynamique : fréquence et régularité cardiaque, PA, signes périphériques de choc.

– Signes généraux : température corporelle, frissons, état général.

Interrogatoire

• Délai et circonstances d’apparition de l’éruption, dont la notion de contage et de contexte épidémique, évolution.

• Signes d’accompagnement : fièvre, frissons, syndrome grippal, angine, catarrhe oculo-respiratoire, vomissements, altération de l’état général, douleur.

• Terrain : allergie, diabète, immunodépression, atopie, nourrisson, personnes âgées.

• Mode de vie : précarité, profession, voyage récent.

• Traitements et prise de médicaments hors traitement dans les 10 jours précédant l’éruption (automédication par Aspirine, AINS, antibiotique, corticothérapie…).

Premiers gestes

ls seront fonction de l’existence ou non de signes de gravité.

Prise en charge – Bilans, traitement

Devant une dermatose grave, il faut éviter de :

– poser une voie veineuse en peau lésée ;

– appliquer des électrodes d’ECG et autres adhésifs sur une peau décollable.

• Au niveau de la lésion cutanée, il peut être réalisé sur les sites infectés :

– des prélèvements cutanés de pus par écouvillonnage ou ponction de pustules ou de vésicules infectées ;

– les soins locaux par trempage ou nettoyage avec antiseptiques (en évitant chez l’enfant, les dérivés mercuriels et iodés, et les produits colorés), pansements humides ;

– des gestes de parage, d’excision de bulles, de lésions nécrotiques, d’une zone infectée.

• Rétablissement de l’hémodynamique par remplissage vasculaire.

• Thérapeutiques diverses selon l’étiologie suspectée :

– antibiothérapie (0-lactamine, par exemple) ;

– antiviraux (aciclovir) ;

– adrénaline, corticoïde, antihistaminique.

• Antalgiques, antipyrétiques : paracétamol.

• Réchauffement.

• Vérifier la vaccination antitétanique.

Surveillance – Évaluation

• Surveillance des paramètres vitaux : elle se justifie pour les patients présentant des signes initiaux de gravité et ceux qui potentiellement peuvent s’aggraver.

• Surveillance des traitements administrés, de leur tolérance et de leur efficacité.

• Soutien et information du patient et de la famille.

• Des conseils doivent être prodigués pour la réalisation des soins locaux.