Fractures : os du carpe

Spécialité : traumatologie /

Points importants

Malgré une meilleure connaissance de ces lésions et l’amélioration croissante des procédés d’imagerie, ces fractures sont encore souvent découvertes et traitées avec retard
Examen radiologique d’excellente qualité indispensable devant le risque d’arthrose si diagnostic passé inaperçu
Fracture luxation transcaphopérilunaire du carpe : pathologie rare et grave du sujet jeune
Fracture du scaphoïde carpien est toujours articulaire car recouvert par du cartilage sur la quasi totalité de la surface

Rappel anatomique

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Anatomie du carpe

Carpe composé de huit os, deux rangées, trois colonnes :
- rangée proximale (de dehors en dedans) :
  - 1. scaphoïde carpien (75,5%)
  - 2. lunatum (4,6%) : fractures de la corne antérieure et postérieure, lésions d’arrachement ligamentaire et les fractures du corps
  - 3. triquetrum (11,5%) : fractures de la corne postérieure et fractures du corps secondaire à un arrachement ligamentaire (doit faire rechercher des lésions ligamentaires associées et en particulier l’articulation scapholunaire)
  - 4. pisiforme (fracture exceptionnelle et sans conséquence car non articulaire)
- rangée distale (de dehors en dedans) :
  - 1. trapèze (3%) souvent associée à une fracture de Bennet articulaire de la base du premier métacarpien
  - 2. trapézoïde (0,2%)
  - 3. capitatum (1,9%) : souvent associée à une luxation périlunaire ou à une fracture du scaphoïde (syndrome de Fenton)
  - 4. hamatum (1,7%) : fracture de l’apophyse unciforme de l’hamatum ou fracture du corps

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Douleurs spontanées et provoquées de la base du pouce : fracture du scaphoïde
Œdème de la tabatière anatomique : fracture du scaphoïde
Douleurs sur les bords ulnaires du poignet: fracture de l’os pisiforme
Douleur et oedème de la tabatière anatomique avec pouce en adduction ± saillie dorsale à la base du pouce : fracture du trapèze parfois associée à une fracture de la styloïde radiale

CONTEXTE

Terrain

Adultes
Masculin

Circonstances de survenue

Accident de haute énergie : fracture luxation transcaphopérilunaire du carpe
Mouvement d’hyperextension du poignet :
- fracture du capitatum
- fracture du pisiforme
Joueurs de golf, tennis, baseball, squash : fracture de l’hamatum
Traumatisme en écrasement de la paume : fracture extra-articulaire du trapèze
Mouvement brutal en extension du poignet et inclinaison radiale, le talon de la main étant en appui

EXAMEN CLINIQUE

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Examen clinique de la main

Fractures du scaphoïde carpien

Douleurs lors des mouvements de traction dans l’axe du pouce
Douleurs lors de la pression de la tabatière anatomique
Douleurs lors de l’inclinaison radiale
Douleurs à la pronation

Fractures du lunatum

Douleurs lors de la flexion/extension du poignet
Douleurs à la palpation

Fractures du triquetrum

Symptomatologie pauvre

Fractures du trapèze

Tableau clinique semblable à celui de la fracture du scaphoïde

Fractures de l’hamatum

Douleur hypothénarienne
Si vue tardivement : syndrome de compression de la partie distale du nerf cubital, tableau apparemment spontané de rupture des fléchisseurs ulnaires des doigts

CIMU

Tri 2 si doute sur une luxation transcaphopérilunaire du carpe
Tri 2 si fractures ouvertes

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

Bilan préopératoire en fonction de la fracture

IMAGERIE

Radiographie

Radiographies standard face et profil
Radiographie oblique en pronation ou en supination : si doute sur fracture du triquetrum
Incidence de canal carpien + profil de 30° de supination : si doute sur fracture pisiforme
Radiographie de la région métacarpienne face et profil dans les fractures du trapèze

TDM

Fracture du lunatum
Fracture de l’apophyse unciforme de l’hamatum (afin d’éliminer une luxation postérieure du carpe qui passe souvent inaperçu à la radio)

Traitement

STABILISATION INITIALE

Fracture du scaphoïde carpien

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Fractures du scaphoïde carpien

Si doute sur une fracture sur la radio initiale : immobilisation de la colonne du pouce par un gantelet plâtré 8 jours puis contrôle radiologique à 10 jours

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Gantelet plâtré prenant P1

Fractures non déplacées des pôles proximaux (stade 1 et 2) : traitement chirurgical
Fractures déplacées : traitement chirurgical par vissage compressif

Fracture luxation trans- scaphopérilunaire du carpe : traitement chirurgical

Réduction de la luxation
Ostéosynthèse du scaphoïde
Réparation des lésions ligamentaires
Et stabilisation par broches et plâtre

Fractures du lunatum

Fracture des cornes : immobilisation 6 semaines
Fractures du corps : immobilisation 8 semaines

Fractures du triquetrum (pyramidal)

Manchette plâtrée 6 semaines

Fractures du pisiforme

Lésions récentes simples : traitement orthopédique : immobilisation 6 semaines
Lésions anciennes ou complexes : discuter d’une pisiformectomie

Fractures du trapèze

Fractures articulaires déplacées : chirurgicalement
Fractures comminutives : discuter la trapézectomie
Fractures articulaires non déplacées ou extra articulaires : manchette plâtrée avec fixation de la colonne du pouce 6 semaines

Fractures du trapézoïde

Fractures non déplacées : manchette plâtrée laissant libre le pouce et les MCP 6 semaines
Fractures déplacées avec recul du 2e métacarpien réduction à foyer ouvert et ostéosynthèse

Fractures du capitatum

Fractures sans déplacement : immobilisation du poignet laissant les doigts libres 6 S
Fractures déplacées : réduction- ostéosynthèse

Fractures de l’hamatum

Fracture de l’apophyse unciforme de l’hamatum :
- fractures non déplacées : immobilisation poignet et des MCP des doigts cubitaux 6 semaines
- fractures déplacées : ostéosynthèse
- traitement pseudarthrose : exérèse du fragment libre
Fractures du corps de l’os crochu :
- fractures non déplacées : traitement orthopédique
- fractures déplacées : ostéosynthèse

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– – –
Manchette antébrachiale

SUIVI DU TRAITEMENT

Radiographies de contrôle après immobilisation :
- si fractures passées inaperçues, risque :
  - de raideur : principale complication fracture-luxation transcaphopérilunaire du carpe
  - d’altération de la fonction trapézométacarpienne et de l’opposition du pouce : fracture du trapèze
  - d’ostéonécrose : fracture capitatum
  - de pseudarthrose dans les fractures du scaphoïde carpien

MEDICAMENTS

Antalgiques
Surélévation du membre immobilisé

Surveillance

CLINIQUE

Douleur
Mobilisation possible des doigts
Sensibilité et couleur des doigts

PARACLINIQUE

Radiographies à J7- J14- J21- J28

Devenir / orientation

CRITERES D ADMISSION

Si indication opératoire : hospitalisation en orthopédie (voir le traitement)

CRITERES DE SORTIE

Voir le traitement

ORDONNANCE DE SORTIE

Antalgiques
Surélévation du membre

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

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Consultation avec un orthopédiste pour contrôle à J7- J14- J21- J28

Mécanisme / description

Fracture luxation transcaphopérilunaire du carpe : perte totale de contact entre la surface articulaire distale du lunatum et la tête du capitatum :
- le passage de la ligne de rupture par le scaphoïde entraînant une fracture du scaphoïde est la fracture la plus fréquente. Le lunatum fait alors office du pivot

Bibliographie

T. Ozalp ,, C. Kurt , E. Coskunol , O. Ozdemir , T. Bégué Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU de Celal Bayar, Izmir, 45020 Manisa, Turquie ; Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU d’Ege, Bornova-Izmir, Turquie ; Service de chirurgie orthopédique et traumatologique et reconstructrice de l’appareil locomoteur, hôpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny
Pseudarthrose du capitatum : histoire clinique et traitement par greffon vascularisé
References and further reading may be available for this article. To view references and further reading you must P. Halbout, J. Hadjukowicz, G. Dautel, F. Dap and M. Merle, Villey-St-Etienne 5 August 2008
Luxation périlunaire récente du carpe ;E. Masméjean ; Cahiers d’enseignement de la SOFCOT 2003 ; p123- 140

Auteur(s) : Alexandra ATLAN