Hématémèse

Spécialité : gastro-enterologie /

Points importants

Une des principales urgences digestives
Mortalité de 5 à 20 % en fonction de la cause
Sa prise en charge en urgence doit être simultanément celle d’une hypovolémie hémorragique non spécifique et d’une démarche diagnostique et thérapeutique spécifique liée à la cause de l’hémorragie
Evaluer l’importance de l’hémorragie sur la clinique et l’évolution
Différencier rapidement les hématémèses sans et avec hypertension portale

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Signes générauxliés à l’hypovolémie hémorragique

Signes de choc
Malaise lipothymique
Agitation psychomotrice
Hyperventilation

Saignement extériorisé

Objectiver l’hématémèse éventuellement accompagnée d’un méléna

CONTEXTE

Terrain

Ethylisme chronique

Traitement usuel

AINS
Traitements anti thrombotiques, aspirine, anticoagulants

Antécédents

Cirrhose, hypertension portale, varices oesophagiennes
Ulcère gastroduodénal, d’autant plus qu’il y a la présence d’Helicobacter Pylori
Prothèse aortique (2 à 4 % des porteurs d’une prothèse aortique feront une fistule aorto-duodénale)
Hernie hiatale (ulcère du collet ou oesophagite)

Facteurs de risque

Vomissements itératifs
Intoxication éthylique aiguë (favorise toutes les causes)

Facteurs de comorbidité

Coronaropathie
Hépatopathie
Insuffisance rénale
Insuffisance respiratoire
Age > 60 ans

Circonstances de survenue

Quand, depuis quand ?

EXAMEN CLINIQUE

<a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>Appréciation de l’abondance d’une hémorragie

Signes de choc hypovolémique

Tachycardie (attention, signe absent si prise de Béta bloquants)
PA normale ou basse avec différentielle pincée (rechercher une hypotension orthostatique)
Marbrures
Oligo-anurie (urines concentrées donc foncées)
Soif
Sueurs
Extrémités froides

Reconnaître les signes cliniques de cirrhose

2 des signes suivants :
- ascite
- ictère
- circulation veineuse collatérale
- plus de 2 angiomes stellaires
- encéphalopathie
- foie ferme

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG
Hémoglobine capillaire (attention, peut être normale = sous-estimation de l’anémie à la phase initiale)
SpO₂

CIMU

Tri 1 à 3 en fonction de la gravité
La gravité de l’hémorragie est déterminée par :
- l’abondance
- le carctère actif du saignement
- le terrain

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

Faire : groupe Rh, RAI, NFS, TP, TCA, Fibrinogène, ionogramme sanguin, urée, créatininémie, bilan hépatique
Hémoglobinémie (reflet retardé de la perte sanguine de 4 heures)
Hématocrite

IMAGERIE

La fibroscopie oesogastroduodénale est l’examen clé

FACTEURS PRONOSTIQUES

Des Ulcères

Age
Choc initial
Récidive hémorragique
Pathologie associée
Signes endoscopiques
Scores cliniques : <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>Goldman

De l’hémorragie du cirrhotique

Age
Encéphalopathie hépatique
Carcinome hépato-cellulaire
<a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>Score de Child-Pugh
Insuffisance rénale
Récidive précoce
Infection

Diagnostic étiologique

Ulcère gastroduodénal (35%)
Rupture de varices oesophagiennes (30%)
Gastrite hémorragique et duodénite aiguë (15%)
Oesophagite peptique (5 %), favorisée par la présence d’une hernie hiatale
Syndrome de Mallory-Weiss (5 %)
Tumeur gastrique (5%)
Autres lésions (5%) :
- ulcération simplex de Dieulafoy
- hémobilie
- wirsungorragies
- fistules aorto-duodénales
- anomalie vasculaire (maladie de Rendu Osler ou angiodysplasie gastro-duodénale)
Dans 5 % des cas on n’observe aucune lésion

Diagnostic différentiel

Epistaxis postérieur
Hémoptysie
Occlusion haute (vomissements noirâtres)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Pose d’une VVP (deux cathéters de 14G minimum si hémorragie abondante)
Remplissage :
- choix du produit en fonction de scores-et-echelles scores-et-echelles scores-et-echelles l’abondance estimée des pertes
  :
  - < 800 mL cristalloïdes
  - > 800 mL : colloïdes (aucune étude n’a prouvé sa supériorité par rapport aux cristalloïdes)
  - tranfusion de culots globulaires :
    - pertes > 1500 mL
    - Hb < 7 g/dL
    - Hb < 10 g/dL si coronaropathie
    - But : maintenir un hématocrite > 25%
- Volume de remplissage en fonction de la PAS :
  - Objectif : 100 à 110 mmHg (pas plus)
  - pour les cirrhotiques (risque sinon d’augmenter la pression portale et le saignement)
Pose d’une sonde naso-gastrique :
- si l’hématémèse n’est pas objectivée (à visée diagnostique)
- pour suivi de l’activité de saignement
- si vomissements
- pour préparer l’endoscopie
- les varices oesophagiennes ne constituent pas une contre-indication
Utilisation de vasopresseurs chez les patients cirrhotiques (somatostatine, octréotide ou terlipressine) dès que le diagnostic de rupture de varices oesophagiennes est suspecté
Injection IV d’un Inhibiteur de la pompe à proton
Oxygénothérapie si hypoxie
Erythromycine pour préparer l’endoscopie (activité prokinétique de l’estomac)

Suivi du traitement

Antibiothérapie probabiliste préventive par fluoroquinolone (norfloxacine 400 mg x 2/j pendant 7 jours) chez les cirrhotiques lors de l’hospitalisation
Prévention de l’encéphalopathie hépatique :
- Lactulose PO ou par SNG
Endoscopie digestive haute :
- intérêt diagnostic (modification du traitement médicamenteux en fonction de la lésion visualisée)
- geste hémostatique :
  - Hémostase par adrénaline, mécanique (clip) ou thermique des ulcères
  - ligature de varices oesophagiennes
Traitements de sauvetage :
- en cas de cirrhose :
  - sonde de Blakemore, si échec des vasopresseurs, en attente de la fibroscopie
  - shunt porto-systémique : alternative à la chirurgie lorsque l’hémorragie récidive après traitement vasopresseur et endoscopique. Nécessite une équipe radio interventionnelle
- en cas d’ulcère, chirurgie indiquée si :
  - hémorragie massive
  - état de choc initial
  - échec du geste d’hémostase endoscopique
  - taille importante de l’ulcère (> 2cm)
  - position bulbaire postérieure
  - âge élevé du malade
  - Terrain fragile

MEDICAMENTS

Vasopresseurs :
- octréotide (Sandostatine ) : 25 µg/h en IVSE
- somatostatine : 0,25 mg/h en IVSE après un bolus IV de 0,25 mg
- ou terlipressine IV (vasoconstriction artérielle splanchnique) 1mg (si < 50kg), 1,5 mg (si 50-70 kg), ou 2 mg (> 70 kg) toutes les 4 heures
Inhibiteur de la pompe à proton :
- oméprazole, pantoprazole 40 mg IV puis 8 mg/h IVSE pendant 72 h pour un ulcère hémorragique
Erythromycine : 250 mg IVL en 30 min, 15 à 30 min avant la FOGD
Lactulose

Surveillance

Surveillance de l’activité hémorragique

CLINIQUE

Critères hémodynamiques
Volume du remplissage et des culots transfusés
Volume du lavage gastrique pour obtenir un liquide clair (si lavage réalisé = toutes les 1/2h)

PARACLINIQUE

Hématocrite
Hémoglobine capillaire (valeurs retardées)

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Hospitalisation en service de gatro-entérologie
Hospitalisation en soins intensifs ou réanimation si :
- choc initial
- hémodynamique instable
- autre défaillance viscérale (insuffisance rénale, décompensation oedémato-ascitique…)
- hémorragie active
- siège de l’ulcère (face postérieure du bulbe, partie haute de la petite courbure gastrique)
- ou stade 1 et 2 de la <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>classification de Forrest

CRITERES DE SORTIE

Syndrome de Mallory Weiss ne vomissant plus, avec une hémodynamique parfaite et un bilan d’hémostase et numération normaux (après avoir éliminé une autre urgence liée à la cause ou à la conséquence des vomissements)
Ulcère à cratère propre sans pathologie associée et après 24 heures de surveillance

ORDONNANCE DE SORTIE

IPP double dose
FOGD en externe
Traitement spécifique ou symptomatique des vomissements

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

En cas de malaise ou de récidive, consulter rapidement un médecin

Bibliographie

Amouretti M, Hochain P, Nousbaum JB et al. Epidemiology and course of acute upper gastro-intestinal Haemorrhage in four French geographical areas. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12:175-81.
Coffin B, Pocard M, Panis Y et al. Erythromycin improves the quality of EGD in patients with acute upper GI bleeding : a randomised controlled study. Gastrointest Endosc 2002 ; 56 : 174-9
Pateron D., Chaillet M.,Debuc E.. Hémorragies digestives. Congrès national d’anesthésie et de réanimation 2007. Les essentiels. 477-486
D. Pateron Prise en charge des hémorragies digestives, monographie de la SFMU, Paris 2002, Ed Masson
Hochain P. Epidémiologie des hémorragies digestives aiguës. In Prise en charge des hémorragies digestives, Masson, Paris 2002.
Amouretti M, Czernichow P, Kerjean A et al. Prise en charge des hèmorragies digestives hautes communotaires. Gastroenterol Clin Biol 2000 ; 24 : 1003-11
Frossard JL, Spahr L, Queneau PE et al. Erythromycin intravenous bolus infusion in acute upper gastrointestinal bleeding : a randomized, controlled, double bllind trial. Gastroenterology, 2002 ; 123 : 17/23

Auteur(s) : Erwan DEBUC