Hématome rétroplacentaire
Adulte
Spécialité : gynécologie /
Points importants
- Egalement nommé décollement prématuré d’un placenta normalement inséré (DPPNI), l’hématome rétroplacentaire (HRP) complique notamment la pré-éclampsie sévère et les traumatismes obstétricaux, de façon brutale, imprévisible et trompeuse
- L’HRP engage le pronostic foetal et parfois maternel
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Généraux
- Anxiété
- Pâleur
- Asthénie
- Douleur abdominale (permanente, intense)
- Nausées, vomissements
Spécifiques
- Métrorragies souvent peu abondantes de sang noirâtre incoagulable (parfois rouge), avec ou sans coagulopathie, hémorragie de la délivrance par coagulopathie
- Douleur abdominale ou pelvienne brutale, («coup de tonnerre dans un ciel serein») intense et permanente
- Hypertonie utérine sans relâchement (parfois absente en cas de petit hématome)
- Souffrance foetale aiguë voire décès foetal
- Menace d’accouchement prématuré (en cas de petit hématome)
CONTEXTE
Terrain
- Pré-éclampsie sévère (50%) ou suites d’un traumatisme, mais aucune cause déclenchante n’est retrouvée dans 30% des cas
Traitement usuel
- Anti HTA ?
Antécédents
- HTA ?
Facteurs de risque
- Age > 35 ans
- Gémellité
- Tabagisme
- Alcool
- Cocaïne
- Diabète
- Thrombophilie maternelle
- Grande multiparité
- Race noire
Circonstances de survenue
- Souvent imprévisibles
EXAMEN CLINIQUE
- Choc hypovolémique dans les formes graves
- Métrorragie noirâtre (parfois rouge)
- Utérus hypertonique
- Contracture
- Hauteur utérine augmentée
- Eventuels signes d’une pré-éclampsie
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
- Hémoglobine capillaire
CIMU
- Tri 1 à 3
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
- NFS (anémie)
- TP, TCA, fibrinogène (coagulopathie de consommation éventuelle)
- Bilan préopératoire
IMAGERIE
- Echographie par échographiste ou obstétricien : diagnostic positif (bonne specificité mais mauvaise sensibilité) et retentissement foetal
Diagnostic étiologique
- Pré-éclampsie
- Traumatisme obstétrical
- Traumatisme maternel (chute, AVP…)
Diagnostic différentiel
- Anomalies d’insertion du placenta (placenta praevia, accreta ou percreta)
- Rupture utérine
- Hémorragie de Benckiser
- Traumatisme vaginal
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER
- Prise en charge symptomatique selon l’état clinique
- Installation de la patiente en décubitus latéral préférentiellement gauche
- Oxygénation simple au masque facial
- Eviter si possible les morphinomimétiques pour traiter la douleur en raison de la nécessité de faire naître rapidement l’enfant et du risque néonatal de dépression respiratoire
- Mise en condition et réanimation
- Prise en charge spécifique (urgence chirurgicale absolue) : évacuation utérine
- Traitement des complications : état de choc hémorragique, CIVD…
Surveillance
CLINIQUE
- Fonctions vitales maternelles, bruits du coeur foetal
Devenir / orientation
CRITERES D’ADMISSION
- En extrahospitalier, la suspicion d’HRP conduit à l’admission rapide dans un bloc obstétrical (diagnostic positif échographique, décision quant à l’évolution de la grossesse selon l’âge gestationnel et le type d’HRP)
- La suspicion d’HRP contre-indique le transfert inter-hospitalier in utero et impose la prise en charge maternelle et foetale sur place quitte à prévoir si possible l’assistance anténatale par une équipe SMUR néonatale et à transférer ensuite la mère et l’enfant par un moyen adapté au niveau de soins requis
Mécanisme / description
- Quelle qu’en soit la cause (pré-éclampsie, traumatisme…), l’HRP diminue la surface d’échange entre le foetus et sa mère à l’origine d’une souffrance foetale aiguë
- Le saignement peut également provoquer chez la mère un choc hémorragique et une coagulopathie de consommation (CIVD)
Bibliographie
- Recommandations formalisées d’experts SFAR-SFMU : urgences obstétricales extrahospitalières, 2010
Auteur(s) : Gilles BAGOU
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