Hoquet

Spécialité : pediatrie / symptômes /

Points importants

Le hoquet relève exceptionnellement de l’urgence, car il n’engage pas le pronostic vital
Il est rarement le signe d’une pathologie nécessitant une prise en charge urgente
Cependant, il s’agit d’une pathologie invalidante, même si peu douloureuse
Un traitement doit donc être proposé aux urgences
Un hoquet évoluant depuis plus de 48 heures est habituellement dû à une pathologie organique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Insomnie
Dépression
Perte de poids en cas d’évolution mais le retentissement aigu du hoquet en soi est exceptionnel

Spécifiques

Variables en fonction de la cause (cf. diagnostic étiologique)

CONTEXTE

Terrain

Les hoquets durant plus d’un mois sont, dans plus de 90% des cas, de cause organique chez l’homme et d’origine psychogène chez la femme

Traitement usuel

Rechercher une prise de corticoïdes, benzodiazépines, barbituriques, opiacés ou méthyle dopa (Aldomet), qui peut favoriser la survenue d’un hoquet

Antécédents

Reflux gastro-intestinal
Tumeur cérébrale, cervicale ou thoracique
Goitre
Insuffisance rénale
Diabète
Alcoolisme
Anorexie
Sclérose en plaque
Chirurgie récente

Rechercher les épisodes antérieurs de hoquet et les traitements entrepris

Prise d’alcool, alimentation abondante (…)

EXAMEN CLINIQUE

Recherche principalement une cause de hoquet qui nécessite une prise en charge spécifique dans le cadre de l’urgence

Abdominale

Syndrome occlusif
Péritonite
Une cholécystite
Appendicite
Abcès sous-diaphragmatique

Neurologique

Encéphalite
Abcès cérébral
Tumeur cérébrale
Accident vasculaire cérébral
Hémorragie méningée
Signes d’intoxication alcoolique aiguë

Thoracique

Pneumopathie
Infarctus du myocarde
Péricardite

Cervicale

Pharyngite
Candidose (évocatrice de candidose oesophagienne)
Irritation de la membrane tympanique par un corps étranger
Abcès rétropharyngé ou périamygdalien

Métabolique

Insuffisance rénale
Hypokaliémie
Hypocalcémie
Hyperventilation
Udiabète

Psychogène

Stress
Excitation particulière

Iatrogène

Voir les traitements habituels à rechercher

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG (à la recherche de signes d’infarctus du myocarde ou de péricardite)
Glycémie capillaire (recherchant une hyperglycémie faisant évoquer un diabète)

CIMU

Le hoquet en soi : tri 5, mais à moduler en fonction de l’étiologie

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

La plupart de ces examens ne sont pas nécessaires dans le cadre de l’urgence, en dehors d’une orientation guidée par l’interrogatoire et l’examen clinique

NFS (une anémie pouvant orienter vers une pathologie gastro-intestinale)
CRP (un processus inflammatoire ou infectieux)
Ionogramme sanguin, créatininémie, glycémie, calcémie (une insuffisance rénale, une hyponatrémie, une hypokaliémie, une hyperglycémie, une dyscalcémie)
Bilan hépatique (une hépatite, des métastases hépatiques)
Troponine : syndrome coronarien aigu

IMAGERIE

Radiographie thoracique : recherche d’une pathologie pulmonaire ou médiastinale
ASP : recherche d’un syndrome occlusif
Echographie abdominale, TDM abdominale, etc. en fonction de l’orientation

Diagnostic étiologique

Abdominales

Distension gastrique
Lésions oesophagiennes ou gastriques
Reflux gastro-oesophagien
Gastrite
Occlusion
Cholécystite
Appendicite
Abcès sous-phrénique
Hépatite
Lésions hépatiques
Pancréatite
Lésions pancréatiques
Anévrisme de l’aorte abdominale

Irritation diaphragmatique

Hernie hiatale
Tumeurs
Péricardite
Eventration
Splénomégalie
Hépatomégalie
Péritonite

Cervicales et crâniennes

Tumeur
Goitre
Kyste
Pharyngite
Irritation de la membrane tympanique par un corps étranger

Thoraciques

Tumeurs
Pneumopathie
Péricardite
Infarctus du myocarde
Anévrisme de l’aorte thoracique
Tuberculose
Adénopathies médiastinales

Système nerveux central

Traumatisme
Infection (abcès cérébral, encéphalite)
AVC
Tumeur
Sclérose en plaques
Maladie de Parkinson
Malformation artérioveineuse

Métaboliques

Insuffisance rénale
Hypokaliémie
Hypocalcémie
Hyperventilation
Diabète
Alcool
Maladie d’Addison

Chirurgicales

Anesthésie
Extension cervicale
Post-opératoire (de chirurgie intra-abdominale, de thoracotomie, de craniotomie)

Psychogènes

Stress
Excitation
Deuil
Anorexie mentale
Simulation

Iatrogènes

Corticoïdes
Benzodiazépines
Barbituriques
Opiacés
Méthyle dopa (Aldomet)

Contextuelles

Intoxication alcoolique

Diagnostic différentiel

Pour une partie de la population (non médicale), une respiration agonique peut être interprétée pour un hoquet ; mais médicalement, la présentation est totalement différente

Traitement

Dans tous les cas, il s’agira de traiter la cause si celle-ci a été retrouvée. Ensuite, un traitement symptomatique peut être proposé

Hoquets de courte durée

Rassurer le patient, lui expliquer que son hoquet va probablement s’arrêter spontanément
Traiter l’étiologie si cela est facile (par exemple, pose d’une sonde nasogastrique en aspiration en cas de distension gastrique)
Proposer les manoeuvres physiques, par exemple :
- stimulation du nasopharynx :
  - boire de l’eau glacée
  - avaler du sucre en poudre
  - avaler du vinaigre
  - mordre dans un citron
- interruption de la fonction respiratoire normale :
  - manoeuvre de Valsalva
  - apnée
  - hyperventilation
  - respiration dans un sac en papier
  - renifler
- manoeuvres diaphragmatiques :
  - ramener les genoux à la poitrine
  - se pencher en avant pour comprimer la poitrine
On peut tenter des manoeuvres plus « agressives » comme :
- la stimulation du pharynx postérieur par une sonde gastrique de faible calibre
- stimuler la luette à l’aide d’un abaisse-langue
- un massage des sinus carotidiens
- une pression supra-orbitaire ou un massage rectal digital
Conseiller au patient de reconsulter si le hoquet dure plus de 48 heures

Hoquet prolongé

Proposer les manoeuvres physiques
On peut proposer plusieurs médicaments, en insistant sur le rapport bénéfices/risques de médicaments aux effets indésirables potentiels pour une pathologie certes invalidante mais bénigne

MEDICAMENTS

Les médicaments peuvent être utilisés per os ou, pour la plupart, IM ou IV aux mêmes doses, en tenant compte du fait que les effets indésirables sont souvent plus prononcés et graves avec la voie IV
Chlorpromazine (Largactil) : le mieux évalué, 25 à 50 mg trois à quatre fois/j per os. On peut donner une première dose IV ou IM de 25 à 50 mg (attention, entre autres, au risque d’HoTA)
Halopéridol (Haldol) : 1,5 mg per os, jusqu’à trois fois/j (une fois par jour suffit généralement, car la demi-vie est longue, préférer une prise vespérale), souvent mieux toléré car moins sédatif que la chlorpromazine
Metoclopramide (Primpéran) : surtout chez les patients qui ont une stase ou distension gastrique : 10 mg per os trois fois/j
Baclofène (Lioresal) : parfois efficace alors que les autres médicaments ne l’ont pas été : de 5 à 20 mg trois fois/j
Gabapentine (Neurontin) : surtout dans le cadre des hoquets dus aux AVC, 300 mg trois fois/j (pas de voie parentérale)
Inhibiteurs de la pompe à protons (cf. traitement étiologique)

Surveillance

Tolérance et efficacité (clinique et paraclinique) du traitement étiologique
Tolérance et efficacité clinique du traitement symptomatique

Devenir / orientation

Le hoquet en soi (et donc sans cause organique nécessitant un traitement étiologique urgent) ne nécessite jamais d’hospitalisation en urgence
Par contre, prévenir le patient que si le hoquet dure plus de 48 heures, il doit reconsulter pour un bilan étiologique
Un patient qui se présente aux urgences pour un premier épisode de hoquet, qui a cédé sous traitement physique ou médicamenteux, n’a pas besoin d’ordonnance de sortie pour ce hoquet
Un traitement chronique peut être envisagé chez les patients qui ont un hoquet récidivant et dont la cause a généralement été identifiée

Mécanisme / description

Le hoquet correspond à une contraction brutale et involontaire, généralement unilatérale (surtout à gauche), du diaphragme et des muscles intercostaux, à l’origine d’une inspiration brutale. Cette inspiration est bloquée par la fermeture de la glotte, qui est la cause du bruit typique du hoquet. Il s’agit d’un réflexe qui ne semble avoir aucune fonction utile
Il fait intervenir des voies afférentes (les nerfs vagues et phréniques, les branches sympathiques de T6 à T12) et efférentes (les nerfs phréniques, le diaphragme, les nerfs de la glotte et des muscles intercostaux). La connexion entre les voies afférentes et les voies efférentes se fait au niveau de la moelle épinière entre C3 et C5

Bibliographie

« Le hoquet de l’adulte », Bizec et al. Revue des Maladies Respiratoires 1995;12(3):219-29
« Le hoquet », Straus et al. Revue Médicale Suisse, http://revue.medhyg.ch/print.php3?sid=19741
« Hiccup » sur le site des NHS Clinical Knowledge Summaries (inscription gratuite nécessaire) : réponses simples et basées sur les recommmandations et la littérature dans de nombreux domaines (site en anglais) : http://cks.library.nhs.uk/home

Auteur(s) : Samuel DELERME