Hypothyroïdie

Spécialité : endocrinologie /

Points importants

Carence en hormones thyroïdiennes liée à une atteinte de la glande elle-même (hypothyroïdie primaire) ou à une carence en TSH us (ultrasensible) (hypothyroïdie secondaire, insuffisance thyréotrope)
Pathologie hormonale la plus fréquente :
- 3% chez l’homme
- 7,5% chez la femme
- 10% chez le sujet âgé
Le diagnostic d’hypothyroïdie est très souvent fait sur un dosage d’hormones thyroïdiennes
Le coma myxoedémateux est rare

Présentation clinique / CIMU

Les signes cliniques d’hypothyroïdie sont peu spécifiques et peu sensibles, le début de la maladie est souvent insidieux et le diagnostic est le plus souvent porté sur un bilan biologique systématique

SIGNES FONCTIONNELS

Signes généraux

Asthénie

Signes spécifiques

Troubles neuropsychiques : ralentissement psychomoteur
Signes digestifs : constipation, anorexie
Signes cutanés : peau sèche, frilosité

CONTEXTE

Terrain

Femme
ATCD familiaux auto-immuns, trisomie 21, syndrome de Turner

Traitement usuel

Lithium
Amiodarone
Interféron alpha…

Antécédents

Maladie auto-immune
Irradiation cervicale
Traitement par iode radioactif
Chirurgie thyroïdienne

Circonstances de survenue

Grossesse

EXAMEN CLINIQUE

Signes cutanéo-muqueux

Myxoedème : infiltration cutanée ferme et élastique, ne prenant pas le godet (visage bouffi, arrondi, paupières gonflées, lèvres épaissies, nez épaté, extrémités boudinées, comblement des creux sus- claviculaires)
Infiltration des muqueuses :
- voie rauque
- hypoacousie
- macroglossie
- ronflement, SAS
Teint jaunâtre du visage, de la paume des mains et de la plante des pieds
Pâleur du visage, lèvre cyanosée
Peau froide, sèche, squameuse
Trouble des phanères :
- ongles cassants striés
- cheveux secs, tombent facilement
- disparition de la moitié externe du sourcil : signe de la « queue du sourcil »
- dépilation pubienne et axillaire

Anorexie et prise de poids

Troubles neuropsychiques

Asthénie psychique et intellectuelle :
- trouble de l’attention
- perte de la mémoire
- lenteur d’idéation
- désintérêt apparent
Somnolence diurne
Syndrome dépressif

Signes musculaires

Fatigabilité à l’effort
Mobilisation lente
Limitation des activités
Décontraction musculaire lente
Crampes et paresthésies des extrémités
Canal carpien

Signes cardio-vasculaires

Bradycardie permanente
Assourdissement des bruits du coeur
Coronaropathie silencieuse qui peut se révéler lors de l’instauration de l’opothérapie substitutive

Troubles génito-urinaires

Troubles menstruels chez la femme : spanioménorrhée, ménorragie
Impuissance, diminution de la libido
Infertilité
Galactorrhée (hyperprolactinémie secondaire)

Palpation cervicale

Goitre diffus, ferme, indolore, parfois bosselé, pseudo nodulaire dans la maladie de Hashimoto
Thyroïde de petite taille, voire non palpable dans les thyroïdites lymphocytaires chroniques atrophiantes

FORMES GRAVES : COMA MYXŒDEMATEUX

Rare
Survient sur des hypothyroïdies anciennes, négligées, au décours d’un épisode intercurrent (chirurgie, infection, stress, exposition au froid, AVC) ou d’origine iatrogène (prescription de sédatif, anesthésie générale)
Parfois révélateur de l’hypothyroïdie
Installation progressive chez un sujet âgé, souvent une femme
Coma calme, profond, sans signe de localisation
Bradypnée, cyanose, pauses respiratoires
Hypothermie profonde
Bradycardie, HTA diastolique, dysfonction ventriculaire gauche, épanchement péricardique

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG : diminution du voltage des complexes QRS, aplatissement de l’onde T ou inversion dans toutes les dérivations, augmentation des espaces PR et QT.

CIMU

Tri 2 en cas de coma myxoedémateux, sinon tri 3

Signes paracliniques

En dehors du coma myxoedémateux, pas de bilan thyroïdien en urgence

BIOLOGIQUE

TSH us, T3L, T4L : TSH us élevée (sauf en cas d’insuffisance thyréotrope), T4L, T3L basses
Ionogramme sanguin : Hyponatrémie de dilution, hypoglycémie
CPK augmentées
BHC : perturbation du bilan hépatique
NFS : anémie
Hémostase : trouble de la coagulation
Rechercher un foyer infectieux déclenchant : BU, + /-ECBU

IMAGERIE

Radio pulmonaire à la recherche d’un foyer infectieux déclenchant

Diagnostic étiologique

Thyroïdites auto-immunes :
- thyroïdite lymphocytaire chronique atrophiante
- maladie de Hashimoto
- thyroïdite du post partum
Hypothyroïdie congénitale de l’enfant : en France : 1/4000 naissances, dygénésie thyroïdienne, plus rarement trouble de l’hormono-synthèse, dépistage systématique à la naissance, dans le monde : principale cause : carence iodée
Insuffisance thyréotrope par atteinte hypothalamo-hypophysaire
Thyroïdite de De Quervain, thyroïdite virale
Hypothyroïdie iatrogène :
- irradiation cervicale
- thyroïdectomie partielle ou totale
- traitement par iode 131
- amiodarone
- interféron
- lithium
- antithyroïdiens de synthèse… hypoglycémie
Causes rares :
- sarcoïdose
- amylose
- syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes

Diagnostic différentiel

Syndrome de basse T3 : La T3L et parfois la T4L sont retrouvées basses chez les patients en réanimation. La TSH us est normale. Il pourrait s’agir d’un mécanisme de correction homéostatique grâce à laquelle l’organisme diminue les effets de l’hormone biologiquement active : le T3.
Toutes autres causes de coma chez un patient hypothyroïdien

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

En cas de coma myxoedémateux

Ne pas attendre la confirmation biologique du diagnostic
Mesures générales :
- ventilation : assurer la liberté des voies aériennes supérieures en tenant compte de la macroglossie fréquente chez ces patients, intubation si besoin
- réchauffement lent et progressif : couverture, pièce chauffée
- la bradycardie doit être respectée dans la majorité des cas puisqu’elle correspond à l’hypométabolisme dépendant de l’hypothermie
- traitement de l’HoTA et des éventuels signes d’insuffisance circulatoire par remplissage vasculaire, voire par un vasoconstricteur (noradrénaline) ; pas de traitement inotrope positif dangereux et inefficaces sur un myocarde peu compliant
- anticoagulation préventive (ex : enoxaparine 0,40mL/j en SC)
Hormonothérapie thyroïdienne : pas de consensus : par exemple : thyroxine : 300 à 500 µg en bolus IV suivie ou non d’une dose d’entretien de T4 100 µg par jour en IV
Hémisuccinate d’hydrocortisone : 50 à 100 mg toutes les 8 heures en IV dans l’hypothèse d’une insuffisance surrénale associée

En l’absence de coma myxoedémateux

Pas de traitement
L’hypothyroïdie n’est pas une urgence en dehors du coma myxoedémateux, et l’instauration d’un traitement trop rapidement et trop fortement peut décompenser des cardiopathies sous-jacentes chez des patients parfois âgés

Surveillance

En cas de coma myxoedémateux

Clinique : FC, PA, T°, conscience
Paraclinique : NFS, ionogramme sanguin

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Coma myxoedémateux: admission en réanimation médicale
Sinon sortie

CRITERES DE SORTIE

Pas de coma myxoedémateux

ORDONNANCE DE SORTIE

Pas d’ordonnance de traitement mais examens complémentaires à réaliser en externe avant la consultation en endocrinologie :

Bilan biologique étiologique :
- TSH us, T3L, T4L : TSH us élevée (sauf en cas d’insuffisance thyréotrope), T4L basse proportionnelle au degré d’hypothyroïdie. Dosage de la T3L pas indispensable
- présence d’anticorps antithyroperoxydase (TPO) dans 95% des cas et d’anticorps antithyroglobuline dans 80 à 90% des cas de thyroïdites auto-immunes
- le dosage de thyroglobuline n’a d’intérêt que pour apprécier la présence de tissu thyroïdien dans certains cas d’hypothyroïdie congénitale
Echographie cervicale :
- echostructure hétérogène et hypoéchogène en faveur d’une thyroïdite
Scintigraphie thyroïdienne ( I123, ou Tech 99) :
- inutile sauf dans les cas d’athyréose, d’ectopie thyroïdienne ou de thyroïdite silencieuse

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Consultation en endocrinologie dans le mois

Mécanisme / description

Les hormones thyroïdiennes sont des hormones pléiotropes, qui agissent sur la plupart des tissus et régulent de nombreuses fonctions. Les manifestations en rapport avec une carence en hormones thyroïdiennes sont donc multiples et leur association permet d’évoquer le diagnostic.

Bibliographie

Philippe Chanson, Jacques Young. Traité d’endocrinologie, Médecine-Sciences, Flammarion
Sawage MW, Mah PM, Weetman AP, Newell-Price J, Endocrine emergencies Postgrad Med J, 2004, 80 :506-515
Yamamoto T, Fukuyama J, Fijiyoshi A. Factors associated with mortality of myxedema coma : report of eight cases and literature survey. Thyroid, 1999, 9:1167-1174

Auteur(s) : Marie LALOI-MICHELIN, Johana BONI-MALKA