Intoxication : neuroleptiques

Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

Représentés par 3 grandes familles :
- butyrophénones (Haldol, Droleptan, Dipipéron)
- phénothiazines (Largactil, Tercian, Nozinan, Théralène, Moditen, Piportil, Neuleptil)
- thioxanthènes (Clopixol, Fluanxol)
Mortalité essentiellement cardiaque
Toxicité cardio-vasculaire marquée avec les phénothiazines les plus anciennes, possibilité de mort subite par arythmies ventriculaires
Dépression du SNC allant jusqu’au coma, crises convulsives rares (phénothiazines > butyrophénones)
Possibilité d’effets anticholinergiques centraux
Manifestations extrapyramidales + à ++
Syndrome malin : pas plus fréquent en cas d’intoxication aiguë qu’avec le traitement chronique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Troubles neuropsychiques

Léthargie, altération de la conscience, confusion
Coma fréquent
Crises convulsives rares (phénothiazines > butyrophénones)

Cardio-vasculaires

Tachycardie sinusale, arythmies ventriculaires
HoTA, rarement HTA

Pulmonaire

Dépression respiratoire consécutive à la dépression du SNC

CONTEXTE

Antécédents

Patient souffrant de troubles psychotiques
Notion de crises d’épilepsie

Terrain

Polymédication fréquente
Tenir compte de facteurs de risque cardio-vasculaires particuliers
Toxicité plus grande des anciennes substances : chlorpromazine, thioridazine, clozapine

EXAMEN CLINIQUE

Neurologique

Somnolence
Coma
Convulsions
Myosis ou mydriase
Manifestations extrapyramidales fréquentes

Autres signes

Troubles de la régulation thermique, manifestations anticholinergiques
Rhabdomyolyse si crises épileptiques prolongées

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

Tachycardie sinusale
Très rarement, élargissement du QRS et prolongement du QTc

Glycémie capillaire

CIMU

Tri 1 à 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Ionogramme sanguin (hypokaliémie, hypomagnésémie)
Créatininémie, CPK (rhabdomyolyse)
Pas d’intérêt d’un dosage toxicologique spécifique sanguin ou urinaire
Faux positifs pour antidépresseurs tricycliques par certaines méthodes immunologiques

IMAGERIE

Radiographie de thorax si symptôme clinique orientant vers une inhalation

Diagnostic étiologique

Pas d’intérêt d’un dosage toxicologique spécifique sanguin ou urinaire

Diagnostic différentiel

D’UNE ALTERATION DE LA CONSCIENCE, D’UNE CRISE CONVULSIVE

Causes métaboliques

Anomalies électrolytiques
Hypoglycémie
Hypoxémie
Hyperammoniémie

Lésions du SNC

Traumatisme
AVC
Hémorragie
Tumeur
Parkinson

Infections

Méningo-encéphalite virale ou bactérienne

Causes toxiques

Antidépresseurs tricycliques
Hypnotiques – sédatifs
Anticholinergiques
Antihistaminiques
Anticonvulsivants

Traitement

STABILISATION INITIALE

Protection des voies respiratoires, si indiquée : intubation et ventilation mécanique
Mise en place d’une large voie d’abord veineuse
Benzodiazépines si agitation ou crise convulsive
Mise sous scope, ECG 12 dérivations dès que possible

SUIVI DU TRAITEMENT

Benzodiazépines (diazépam 5-10 mg IVL, ou clonazépam 1 mg IV) en première intention si

Agitation
Convulsion

Tachycardie à QRS large

Bicarbonate de sodium 8,4% (1-2 mEq/kg IVL, débit libre, à répéter si non-affinement du QRS, y associer 2 g KCl/250 mL)
Choc électrique externe si instable
Les anti-arythmiques, en particulier de classe IA, IC et III sont déconseillés

HoTA

Remplissage vasculaire par 500 mL, à répéter
Noradrénaline 0,25 µg/kg/min IVSE à adapter à la PA

MEDICAMENTS

Charbon activé 50 g chez l’adulte, 1 g/kg chez l’enfant, dans 250 mL d’eau) si le patient se présente dans l’heure suivant l’intoxication
Diazépam (Valium) 5-10 mg IVL, éventuellement à renouveler après 5 min
Clonazépam (Rivotril) 1 mg IV à renouveler si besoin
Sulfate de magnésium 2 à 5 g IV en 30-60 sec. si torsades de pointe
Tropatépine (Lepticur) 1 à 2 ampoules par jour IM ou IVL pour manifestations dystoniques ou extrapyramidales

Surveillance

CLINIQUE

Conscience, température, FR, PA, FC/h
Scope
ECG

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

Transport aux urgences de toute intoxication volontaire par neuroleptiques

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d’admission en réanimation

Troubles de la conscience, convulsion, état de mal convulsif
HoTA
Troubles du rythme, élargissement du QRS, allongement du QTc
Hyperthermie
Suspicion de syndrome malin
Critères d’hospitalisation :
- les patients encore symptomatiques après 6 h dans le service doivent être surveillé pendant les 24 h post ingestion avec un monitorage ECG

Critères de sortie

Etat de conscience et signes vitaux normaux après 6 h d’observation, résolution des anomalies ECG
Evaluation psychiatrique obligatoire pour toute tentative de suicide

Ordonnance de sortie

Discuter avec le psychiatre de la reprise des traitements habituels

Recommandations de sortie

Informer entourage ou famille si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide
Accompagnement du patient souhaité si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide

Mécanisme / description

PHARMACODYNAMIE

Effets antagonistes sur les récepteurs sérotoninergiques (5-HT2A) et dopaminergiques (D1, D3, D4)
Influence sur les récepteurs a1 adrénergiques et histaminiques H1

METABOLISME

Délai jusqu’au pic de concentration plasmatique proche de 6 h
Liaison protéique importante
Très lipophiles : accumulation dans les tissus
Métabolisation hépatique par cytochrome P450 (CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4) avec possibilité d’interactions médicamenteuses
Nombreux métabolites pharmacologiquement actifs

Bibliographie

Griffiths C, Flanagan RJ. Fatal poisoning with antipsychotic drugs, England and Wales 1993-2002. J Psychopharmacol 19:667-74, 2005
Burns MJ. Neuroleptic agents. In : Critical Care Toxicology. Brent et al., (Eds), Elsevier Mosby, Philadelphia 2005, pp 505-21

Auteur(s) : Philippe HANTSON