Intoxication : antipsychotiques atypiques

Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

En comparaison avec les neuroleptiques classiques, profil de sécurité cardiovasculaire supérieur pour les molécules récemment apparues : aripiprazole (Abilify), clozapine (Leponex), olanzapine (Zyprexa), quetiapine (Seroquel), risperidone (Risperdal), ziprasidone (Geodon, Zeldox)
Le plus souvent, dépression modérée du système nerveux central, plus rarement coma avec dépression respiratoire
Crises d’épilepsie plus fréquentes avec l’amoxapine et la loxapine
Pas de manifestations cardio-circulatoires sévères : tachycardie sinusale et HoTA
Traitement de l’intoxication = symptomatique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Troubles neuropsychiques

Léthargie, altération de la conscience
Troubles comportementaux
Plus rarement coma
Crises convulsives rares

Pulmonaire

Rarement dépression respiratoire

CONTEXTE

Terrain

Patient souffrant de troubles psychotiques
Polymédication fréquente
Tenir compte de facteurs de risque cardio-vasculaires particuliers

EXAMEN CLINIQUE

Neurologique

Somnolence/agitation
Coma
Convulsions
Myosis avec olanzapine
Manifestations extrapyramidales (rares) : enfants > adultes

Cardio-vasculaire

HoTA, rarement HTA

Autres signes

Fièvre
Rhabdomyolyse si crises épileptiques prolongées

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

Tachycardie sinusale
Très rarement, élargissement du QRS et prolongement du QTc

CIMU

Tri 1 à 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Ionogramme sanguin (hypokaliémie, hypomagnésémie)
Créatininémie, CPK (rhabdomyolyse)
Pas d’intérêt d’un dosage toxicologique spécifique sanguin ou urinaire

Diagnostic étiologique

Diagnostic fait sur l’anamnèse le plus fréquemment
Pas d’intérêt d’un dosage toxicologique spécifique sanguin ou urinaire

Diagnostic différentiel

D’UNE ALTERATION DE LA CONSCIENCE, D’UNE CRISE CONVULSIVE

Causes métaboliques

Hypoglycémie
Hyperammoniémie
Anomalies électrolytiques
Hypoxémie

Lésions du SNC

Traumatisme
AVC
Hémorragie
Tumeur

Infections

Méningo-encéphalite virale ou bactérienne

Causes toxiques

CO
Hypnotiques – sédatifs
Antidépresseurs
Neuroleptiques classiques

Traitement

STABILISATION INITIALE

Protection des voies respiratoires
Mise en place d’une voie veineuse
Benzodiazépines (diazépam 5-10 mg IVL, ou clonazépam 1 mg IV) si agitation ou crise convulsive
Si indiquée, intubation et ventilation mécanique
Scope

SUIVI DU TRAITEMENT

Benzodiazépines (diazépam [Valium] 5-10 mg IVL, ou clonazépam [Rivotril] 1 mg IV) en première intention si :
- agitation
- convulsion
Tachycardie à QRS large :
- bicarbonate de sodium 8,4% (1-2 mEq/kg IVL, débit libre, à répéter si non affinement du QRS, y associer 2 g KCl/250 mL)
- choc électrique externe si instable
HoTA :
- remplissage vasculaire par 500 mL, à répéter
- noradrénaline 0,25 µg/kg/min IVSE à adapter à la PA

MEDICAMENTS

Charbon activé 50 g chez l’adulte et 1 g/kg chez l’enfant, dans 250 mL d’eau
Diazépam (Valium) 5-10 mg IVL, éventuellement à renouveler après 5 min
Clonazépam (Rivotril) 1 mg IV à renouveler si besoin

Surveillance

CLINIQUE

Conscience, température, FR, PA, FC/h
Scope
ECG

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

Maintien à domicile du patient asymptomatique depuis plus de 6 h après une intoxication accidentelle

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d’admission en réanimation

Troubles de la conscience, convulsion, état de mal convulsif
HoTA
Troubles du rythme, élargissement du QRS

Critères de sortie

Etat de conscience et signes vitaux normaux après 6 h d’observation
Evaluation psychiatrique obligatoire pour toute tentative de suicide

Ordonnance de sortie

Discuter avec le psychiatre de la reprise des traitements habituels

Recommandations de sortie

Informer entourage ou famille si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide
Accompagnement du patient souhaité si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide

Mécanisme / description

PHARMACODYNAMIE

Effets antagonistes sur les récepteurs sérotoninergiques (5-HT2A) et dopaminergiques (D2, D4, D6 et D7)
Influence sur les récepteurs a1 adrénergiques et histaminiques H1
Aripiprazole : activité agoniste partielle sur les récepteurs D2 et 5-HT1A, activité antagoniste sur les récepteurs 5-HT2A
Loxapine : fixation aux récepteurs 5-HT2 et D1, D2 et D4

METABOLISME

Délai jusqu’au pic de concentration plasmatique : 1-10 h
Liaison protéique importante
Très lipophiles : accumulation dans les tissus
Métabolisation hépatique par cytochrome P450 (CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4)

Bibliographie

Burns MJ. The pharmacology and toxicology of atypical antipsychotic agents. J Toxicol Clin Toxicol 39:1-14, 2001
Haller E, Binder RL. Clozapine and seizures. Am J Psychiatry 147:1069-71, 1990
Mazzola CD, Miron S, Jenkins AJ. Loxapine intoxication: case report and literature review. J Anal Toxicol 24:638-41, 2000
Palenzona S, Meier PJ, Kupferschmidt H, Rauber-Luethy C. The clinical picture of olanzapine poisoning with special reference to fluctuating mental status. J Toxicol Clin Toxicol 42:27-32, 2004
Cobaugh DJ, Erdman AR, Booze LL, Schrman EJ, Christianson G, Manoguerra AS, Caravati EM, Chyka PA, Woolf AD, Nelson LS, Troutman WG. Atypical antipsychotic medication poisoning : an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol 45:918-42, 2007

Auteur(s) : Philippe HANTSON