Intoxication : bêtabloquants

Spécialité : toxicologie /

Points importants

Le propranolol est le bêtabloquant le plus toxique et le plus fréquemment utilisé lors de tentatives de suicide

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Convulsions
Dyspnée

CONTEXTE

Terrain

Âge < 50 ans (dans 70 % des cas)
Atopie
Diabétique

Antécédents

Intoxications médicamenteuses volontaires
Asthme

Circonstances de survenue

Poly-intoxication médicamenteuse (notamment co-ingestion de psychotropes et d’autres drogues cardio-actives qui aggravent le pronostic : inhibiteur calcique, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques)
Déterminer le type de bêtabloquants, la dose supposée ingérée et l’heure de la prise

EXAMEN CLINIQUE

HoTA
Bradycardie
Signes de gravité :
- PAS < 80 mmHg
- FC < 60 bpm
Bronchospasme (rare sauf chez le patient atopique)
OAP
Arrêt respiratoire
Coma convulsif (rare)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Hypothermie
Glycémie capillaire (hypoglycémie)
Ionogramme sanguin : Hypokaliémie
ECG :
- BAV1, BAV de plus haut degré
- bloc jonctionnel
- élargissement des QRS
- rythme idioventriculaire
- asystole
- allongement du QT (Sotalol +++)
SpO₂

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

Ionogramme sanguin (hypokaliémie, baisse des bicarbonates = acidose)
Fonction rénale (urée, créatinine)
Biomarqueurs cardiaques (Troponine, BNP)

IMAGERIE

Radio de thorax

Echographie cardiaque

Fonction ventriculaire gauche (hypokinésie globale)

Diagnostic étiologique

Intoxication médicamenteuse volontaire
Overdose accidentelle

Diagnostic différentiel

OAP
Etat de choc
Intoxication aux autres cardiotropes (dont les anticalciques)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

VVP avec NaCl 0,9% ou G5% si signes d’insuffisance cardiaque congestive
Bradycardie :
- atropine
HoTA :
- inotropes (catécholamines) : débuter par dobutamine ou isoprénaline (à préférer en cas d’intoxication au sotalol) puis adrénaline (d’emblée si collapsus sévère)
- Glucagon (antidote de 2^e intention, après échec de la dobutamine ou de l’isoprénaline)
Convulsions :
- BZD
Torsade de pointe : SO₄Mg
Discuter l’hémodialyse avec les réanimateurs en cas d’insuffisance rénale et surtout pour les bétabloquants de faible liposolubilité (aténolol, nadolol, sotalol) ; sinon : intérêt extrêmement limité pour éliminer le toxique
EES :
- indications :
  - inefficacité du traitement pharmacologique pour un trouble de conduction de haut degré voire une bradycardie extrême (vérifier néanmoins que l’accélération de la FC se solde par une augmentation du débit cardiaque)
  - inefficacité du magnésium dans les torsades de pointe
Assistance circulatoire périphérique :
- en cas d’arrêt cardiaque réfractaire réanimé avec No-flow < 5min et low-flow raisonnable
- en cas de choc cardiogénique réfractaire aux catécholamines (dose d’adrénaline > 3 mg/h)

Suivi du traitement

Charbon activé si ingestion < 2 h en l’absence de troubles de conscience
Charbon activé à doses répétées si intoxication grave par formes à libération prolongée (en réanimation)
Consultation par un psychiatre

MEDICAMENTS

Décontamination digestive

Charbon activé : 1 g/kg per os ; si répétée: 50 g initialement puis 25 g/8h

Agents cardio et vasoactifs

Atropine : 0,5-1 mg IV en cas de bradycardie (FC < 50/min) ; généralement inefficace si intoxication grave par bêtabloquant
Dobutamine : 5 µg/kg/min IV ; à augmenter par pallier de 5 µg/kg/min toutes les 15 min en cas d’inefficacité sur la PA
Isoprénaline : 2-4 µg/min IV en titration ; à préférer en cas d’intoxication par sotalol (nécessité absolue de maintenir la FC au dessus de 60/min pour éviter le risque de torsade de pointe, en raison de l’allongement du QT)
Adrénaline : débuter à 1 mg/h puis titrer selon la PA
Glucagon (antidote de 2^e intention après échec de la dobutamine ou de l’isoprénaline; stimule la production d’AMPc à travers les voies non adrénergiques = augmentations de la contractilité myocardique voire de la FC et de la conduction auriculo-ventriculaire) : 5-10 mg IVD puis 2-5 mg/h (en cas d’efficacité de la dose de charge dans les 20 min)
SO₄Mg : 2 g IV en 1-2 min suivis d’un second bolus de 2 g. Entretien avec 3-20 mg/min si non réponse au bolus initial

Agents anticonvulsivants

Lorazépam (en 1^re intention) : 0,05 – 0,1 mg/kg IV en 2 min
Diazépam (en 2^e intention) : 0,1 mg/kg IV en 2 min (peut être renouvelé 5-10 min plus tard)
Phénobarbital (si état de mal convulsif) : 15-20 mg/kg IV en 20 min

Surveillance

CLINIQUE

Scope
Examen clinique (conscience, signes d’insuffisance cardiaque aiguë)
ECG
FC, PA, diurèse, SpO₂/h (but : FC > 60 bpm, PAS > 90 mmHg)
Diurèse

BIOLOGIQUE

Glycémie (surtout si traitement de l’intoxication par glucagon ou insuline/glucose)
Kaliémie
Fonction rénale
Biomarqueurs cardiaques (BNP)
Concentration plasmatique du bêtabloquant (étude cinétique ; intérêt pronostique éventuel)

MONITORAGE HEMODYNAMIQUE

Echographe cardiaque
PICCO ou Vigiléo
Cathétérisme cardiaque droit

Objectifs : évaluer le débit cardiaque et le remplissage vasculaire

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

En réanimation voire en unité de soins continus

Signes d’insuffisance cardiaque aiguë, état de choc cardiogénique
Bradycardie significative, anomalies de la conduction cardiaque sur l’ECG
Formes à libération prolongée
Trouble de conscience, état de mal épileptique

En UHCD

Patient asymptomatique (PA et FC normales)

CRITERES DE SORTIE

Pour les formes à libération immédiate : sortie d’hospitalisation si absence de survenue du moindre symptôme (et donc même pas d’une bradycardie sinusale) 6 heures après ingestion
Chez un sujet symptomatique (y compris avec une seule bradycardie), se méfier de la longue durée d’action de certains bêtabloquants (pic d’action entre 6 et 12 heures post-ingestion) et préférer une surveillance de 24 heures
Pour les formes à libération retardée : surveillance prolongée en milieu réanimatoire

Mécanisme / description

Les bêtabloquants sont des inhibiteurs compétitifs des catécholamines. Ils exercent leurs effets sur les récepteurs périphériques et centraux
Le blocage des récepteurs bêta induit une diminution de production d’AMPc intracellulaire limitant ainsi les effets cardiovasculaires et métaboliques des catécholamines
Les antagonistes bêta-1 diminuent la FC, la PA, la contractilité myocardique, la consommation d’oxygène myocardique
Les antagonistes bêta-2 inhibent la relaxation des muscles lisses vasculaires, bronchiques, gastro-intestinaux et du tractus génito-urinaire
Les antagonistes bêta-2 inhibent également la glycogénolyse et la néoglucogenèse induisant aussi une hypoglycémie

Pharmacologie

Bêtabloquants non sélectifs :
- propranolol, nadolol, timolol, nadolol
- agissent à la fois sur les récepteurs bêta-1 et bêta-2
- ils exercent des actions variées extracardiaques
Activité sympathomimétique intrinsèque :
- pindolol, acébutolol
- ont également des actions bêta agonistes moins importantes que les catécholamines
Effet stabilisant de membrane :
- propranolol, labétalol, pindolol
- bloquent les canaux sodiques des myocytes
- altération de la conduction avec augmentation de la durée du QRS
- entraînent souvent des convulsions
Augmentation du QT :
- sotalol
- prolonge la durée du potentiel d’action ainsi que la période réfractaire, augmentant ainsi la durée du QT et entraînant des tachycardies ventriculaires polymorphes (ex : torsade de pointe)

Les signes d’overdose peuvent débuter dans l’heure mais sont importants dans les 6 heures.

Bibliographie

Sharma A, Tefera L, Aminzay A. Toxicity, Beta-blocker.
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Mégarbane B, Karyo S, Baud F. Intoxications aiguës par bêtabloquants : aspects cliniques et thérapeutiques. Ann Toxicol Anal 2004; XVI: 245-52.

Auteur(s) : Patrick PLAISANCE