Intoxication : lithium

Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

Sels de lithium (carbonate et gluconate de lithium) utilisés dans le traitement de la maladie bipolaire
Index thérapeutique étroit
Posologie individuelle déterminée pour obtenir une lithémie comprise entre 0,6 et 0,8 mmol/L (seuil de toxicité : 1,2 mmol/L)
Absence de corrélation stricte entre la lithémie et la sévérité du tableau clinique de l’intoxication
Gravité du tableau clinique : surdosage chronique > intoxication aiguë sur chronique > intoxication aiguë
Un surdosage clinique peut se voir avec une lithémie en zone thérapeutique => intérêt éventuel de la mesure de la concentration de lithium intra-érythrocytaire
Non carbo-adsorbable => décontamination gastro-intestinale par lavage gastrique ou irrigation intestinale
Epuration possible par hémodialyse
Facteurs de risque de surdosage en lithium :
- déshydratation
- diurétiques
- déplétion sodée
- AINS

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Anorexie, asthénie, nausées, vomissements, diarrhée
Tremblement fin des extrémités
Modification de l’écriture
Soif, polyurie évocatrices de diabète insipide

CONTEXTE

Surdosage thérapeutique, en particulier chez l’insuffisant rénal
Intoxication volontaire aiguë sur prise chronique :
- majoration retardée des symptômes initiaux
- symptomatologie sévère avec encéphalopathie et convulsions
Intoxication volontaire aiguë en l’absence de traitement préalable :
- symptomatologie modérée même en cas de lithémie élevée

EXAMEN CLINIQUE

Signes neurologiques

Encéphalopathie myoclonique :
- ralentissement psychomoteur
- obnubilation réalisant un état crépusculaire
- coma agité
- convulsions
- hypertonie pyramidale
Tremblement fin des extrémités
Fasciculations
Dysarthrie
Nystagmus
Encéphalopathie pouvant être prolongée sur plusieurs semaines (surdosage, intoxication aiguë sur prise chronique), sans corrélation avec la lithémie
Cas de l’intoxication chronique => classification d’AMDISEN
- grade 1 :
  - lithémie = 1 mmol/L => tremblement fin
  - lithémie = 1,5 mmol/L => tremblement marqué
  - lithémie = 2 mmol/L => hyperréflexie, dysarthrie
- grade 2 : lithémie = 2,5 mmol/L => myoclonies, ataxie, confusion
- grade 3 : lithémie > 3 mmol/L => delirium, coma, convulsions
Risque de séquelles :
- syndrome cérébelleux
- troubles mnésiques antérogrades

Signes cardiaques

Collapsus (rare), dans le cas d’une hypovolémie (diarrhée) ou d’un sepsis associé (pneumopathie d’inhalation) et plus rarement d’une vasoplégie ou d’une atteinte cardiogénique directe

Autres

Hypothyroïdie dans les surdosages chroniques

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

Troubles de la repolarisation fréquents
Plus rarement troubles du rythme et de la conduction, élargissement des QRS, bradycardie sinusale

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Troubles hydro-électrolytiques :
- hypernatrémie – recherche d’un diabète insipide néphrogénique
Insuffisance rénale fonctionnelle initialement puis organique (rhabdomyolyse secondaire aux convulsions mais aussi spécifique)
CPK
Lithémie

IMAGERIE

EEG

Distinguer myoclonies de convulsions
Recherche d’un état de mal infraclinique
Surveillance du traitement anti-épileptique

TDM cérébrale

En cas de doute diagnostique, signe de localisation neurologique

Diagnostic étiologique

Surdosage chronique ou intoxication aiguë

Diagnostic différentiel

Toutes les autres causes d’encéphalopathie :
- intoxication par anticholinergiques, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
Causes infectieuses, métaboliques, lésionnelles

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

. Traitement évacuateur :
- le lithium n’est pas adsorbé par le charbon activé
- décontamination gastro-intestinale par lavage gastrique si l’ingestion date de moins de 2 heures et en l’absence de contre-indications
- l’irrigation intestinale avec des laxatifs de leste (jusqu’à 4 litres de PEG /j) jusqu’à l’obtention d’un effluent rectal clair peut être utilisée en cas d’ingestion massive de formes à libération prolongée chez un patient vu au-delà des 2 heures de l’ingestion
- attention au risque d’insuffisance rénale fonctionnelle par déshydratation
Traitement symptomatique :
- convulsions : benzodiazépines comme le diazépam (adulte : 10 à 20 mg en IVL renouvelable ; enfant : 0,2 à 0,3 mg/kg renouvelable) et traitement d’un état de mal convulsif
- intubation et ventilation mécanique sur critères neurologiques (Glasgow ≤ 8, encéphalopathie avec toux inefficace et absence de contrôle du carrefour aéro-digestif, convulsions répétées) ou respiratoires (détresse sur pneumopathie d’inhalation)
- traitement de la déshydratation : glucosé isotonique à 5 % en cas de diabète insipide, sinon NaCl 0,9% à adapter aux bilans biologiques
Traitement épurateur :
- l’apport de sel accroît l’élimination rénale et cellulaire du lithium : NaCl 0,9% ou Ringer Lactate (préférable afin d’éviter l’hypernatrémie) 2 000 mL à 3 000 mL/24 h en l’absence de pathologie cardiaque, à adapter aux bilans biologiques
- hémodialyse (technique de référence) :
  - intérêt = diminution du pool cellulaire du lithium
  - permet une épuration de 5 à 10 fois la clairance du sujet à reins sains
  - indications de l’hémodialyse : Intoxication grave par le lithium avec signes cliniques neurologiques (encéphalopathie) sévères ou en aggravation, lithémie élevée, insuffisance rénale compromettant l’élimination du lithium
  - ces conditions se rencontrent essentiellement en cas de surdosage thérapeutique ou d’intoxication aiguë sur prise chronique
  - répéter les séances d’hémodialyse en raison de la faible vitesse de diffusion tissulaire et du risque de rebond de la lithémie à l’arrêt de la séance d’hémodialyse
- l’hémofiltration ou hémodiafiltration continue sont indiquées en cas d’impossibilité de faire une hémodialyse ou de grande instabilité hémodynamique. Les techniques continues pourraient réduire le risque de rebond

MEDICAMENTS

Antibiothérapie si pneumonie d’inhalation (amoxicilline – acide clavulanique 3 g/j)
Benzodiazépines si convulsions

Surveillance

CLINIQUE

Capacité à déglutir la salive
Capacité à tousser de façon efficace
Score de Glasgow
Examen neurologique

PARACLINIQUE

Surveillance bilan entrées-sorties
Ionogrammes sanguins rapprochés, fonction rénale, ionogramme urinaire
Lithémie quotidienne
ECG si anomalie initiale
EEG en cas d’encéphalopathie à la recherche de comitialité

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

En préhospitalier

Si absence de critères de gravité : pas de troubles de la vigilance, pas de convulsions, pas de détresse respiratoire, pas de suspicion de troubles hydro-électrolytiques, pas de suspicion d’insuffisance rénale => surveillance aux Urgences

En intrahospitalier

Indications larges d’admission en réanimation :
- troubles de la vigilance, encéphalopathie, convulsions
- détresse respiratoire sur pneumonie d’inhalation
- troubles hydro-électrolytiques, insuffisance rénale
- pathologie cardiaque préexistante
- lithémie élevée
- intoxication chez un sujet préalablement traité ou en cas de surdosage important

CRITERES DE SORTIE

Récupération neurologique complète
Absence de détresse respiratoire
Absence de troubles hydro-électrolytiques et d’insuffisance rénale
Lithémie en zone thérapeutique

Mécanisme / description

METABOLISME

Métal alcalin de faible poids moléculaire
A dose thérapeutique : pic plasmatique atteint entre H2 et H4, et la concentration à l’équilibre en 5 à 6 jours
Biodisponibilité de 100 %
Liaison protéique nulle
Volume de distribution de l’ordre de 1 L/kg
Distribution pluri-compartimentale
Diffusion retardée et lente d’un secteur à un autre, relargage cellulaire
Le lithium n’est pas métabolisé dans l’organisme, son élimination est rénale à 95 %, sous forme inchangée
Réabsorption tubulaire à 80 %
Compétition avec le sodium lors de la réabsorption tubulaire : la déplétion sodée et les salidiurétiques majorent la toxicité du lithium
La demi-vie du lithium est d’environ 22 h, augmentée à 58 h en cas de prise au long cours
En situation thérapeutique, un à deux tiers de la quantité absorbée sont éliminés dans les urines en 6 à 12 heures, le reste est éliminé de façon prolongée en 10 à 14 jours, témoignant du stockage tissulaire, en particulier osseux

PHARMACODYNAMIE

Le cation lithium reproduit les effets du cation Na+ sur les canaux sodiques voltage-dépendants (tissus excitables)
Modification des systèmes de second messager : phosphatidyl inositol, diminution de l’AMPc

Bibliographie

Urgences toxicologiques de l’adulte. Intoxication par lithium. V.Danel. Editions Arnette. P 51-54
Waring WS. Management of lithium toxicity. Toxicol Rev 2006;25:221-230

Auteur(s) : Isabelle MALISSIN