Spécialité : pathologies circonstancielles / pédiatrie / symptômes /
Points importants
- L’hypothermie accidentelle est une baisse de la température centrale < 35°C, suite à une exposition de l'organisme au froid, avec 4 stades :
- hypothermie stade I ou hypothermie légère > 32°C (32-35°C)
- hypothermie stade II ou hypothermie modérée ≥ à 28°C (28-32°C)
- hypothermie stade III ou hypothermie sévère < 28°C (24-28°C)
- hypothermie stade IV ou hypothermie profonde < 24°C
- L’hypothermie accidentelle profonde reste un événement rare, fréquence probablement sous-estimée, car souvent méconnue
- L’association à une pathologie médicale, traumatique, toxicologique, neuropsychique doit systématiquement être recherchée
- Le diagnostic peut être difficile en préhospitalier par défaut de reconnaissance de l’hypothermie et absence de moyen mesure de la température centrale
- La mesure de la température centrale est indispensable par l’utilisation d’un thermomètre hypothermique ou d’une sonde intrarectale
- L’hypothermie retentit sur toutes les fonctions de l’organisme, notamment les fonctions vitales
- Le risque majeur est la survenue d’une FV en-dessous de 32°C
- En cas d’arrêt cardiaque, le massage cardiaque externe doit être prolongé et la circulation extracorporelle (CEC) est le moyen d’assistance circulatoire et de réchauffement le plus adapté
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Cutanéo-muqueux
- Peau froide ou glacée
- Aspect livide
- Cyanose des extrémités et des muqueuses
Respiratoires
- Tachypnée
- Bradypnée puis apnée
Neuropsychiques
- Troubles du comportement
- Obnubilation puis coma
CONTEXTE
Certaines populations sont particulièrement exposées au risque d’hypothermie
- Habitants et usagers de la montagne
- Personnes sans-abris
- Patients psychiatriques ou abusant de psychotropes
- Patients alcooliques chroniques
Trois types d’hypothermies selon les mécanismes de défense
- Maximales : mécanismes dépassés par l’intensité et la durée de l’exposition
- Minimales : les défenses sont limitées (vieillards, nourrissons et comateux)
- Les hypothermies mixtes : les plus fréquentes, l’adaptation au froid se fait mal compte-tenu des contraintes extérieures (épuisement et/ou traumatismes)
Deux types d’hypothermies selon la vitesse d’installation
- Progressive (coma, chute crevasse…)
- Rapide (noyés et avalanchés, l’hypothermie précède l’hypoxie : meilleur pronostic)
EXAMEN CLINIQUE
- Signes fonction du stade de l’hypothermie (4 stades)
- Tableau signes cliniques de l’hypothermie
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
ECG
- Tachycardie (hypothermie légère) puis bradycardie sinusale, fibrillation auriculaire
- Troubles de conduction à partir de 32°C : allongement du segment PR et du QT et petite élévation convexe de la jonction entre le complexe QRS et le segment QT, appelée onde J d’Osborn
- Troubles du rythme ventriculaires (FV), risque majeur à partir de 28°C
- Asystolie très fréquente à partir de 20°C
Glycémie capillaire
CIMU
- Tri 1 à 3 en fonction de la gravité clinique
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
- NFS (Hématocrite augmenté et thrombopénie)
- Ionogramme sanguin (acidose métabolique, hyperkaliémie)
- Lactates
- Gaz du sang : hypoxie et hypocapnie (normo ou hypercapnie si inhalation)
- Troubles de la coagulation (dysfonction plaquettaire, inhibition enzymatique)
- Créatininémie (Insuffisance rénale par hypoperfusion rénale)
- Glycémie (hyperglycémie : baisse sécrétion d’insuline et résistance à l’insuline)
- Bilan hépatique et pancréatique (insuffisance hépatique et pancréatite)
- CPK et Myoglobine (rhabdomyolyse)
- Carboxyhémoglobine (HbCO) (intoxication au CO)
- Recherche de toxiques urinaires
- Recherche de prise d’alcool et de psychotropes (benzodiazépines, tricycliques, carbamates, barbituriques, morphiniques…)
- Examens bactériologiques : ECBU si bandelette positive
IMAGERIE
- Radiographie du Thorax : recherche de signes d’inhalation
- TDM cérébrale : pour éliminer une pathologie neurologique ou une urgence neurochirurgicale
Diagnostic étiologique
Baisse de la thermogenèse
- Diminution des capacités de frisson (pathologies neuromusculaires)
- Inactivité physique
- Pathologie endocrinienne (hypocortisolisme, hypothyroïdie, hypopituitarisme)
- Malnutrition, hypoglycémie, épuisement
- Ages extrêmes
Altération de la thermorégulation
- Diabète (dysautonomie neurovégétative, neuropathie périphérique)
- Atteintes médullaires (paraplégie ou tétraplégie)
- Atteinte nerveuse centrale (AVC, encéphalopathie, Parkinson)
Déperdition thermique
- Exposition environnementale au froid
- Pathologies cutanées (brûlures, dermatites exfoliantes, psoriasis)
Médicaments et substances diverses
- Alcool, benzodiazépines, barbituriques, neuroleptiques, opioïdes
- Bêtabloquants
- Phénothiazine
- Antidépresseurs tricycliques
Causes diverses
- Déshydratation
- Altération macro ou microcirculation (diabète, tabagisme, pathologie vasculaire)
- Polytraumatisme
- États de choc (penser au sepsis)
- Pathologie psychiatrique
Diagnostic différentiel
- Patient décédé
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER
Régulation et stratégie de prise en charge générale
- Médicalisation pour un tri préhospitalier : différencier hypothermie profonde et patient décédé
- Donner une orientation adaptée, selon le degré de gravité de l’hypothermie
- Préciser les conditions de survenue de l’accident hypothermique (phénomène asphyxique, intoxication, polytraumatisme associé)
- Préciser la position de découverte, ensevelissement complet, cavité respiratoire pour les avalanchés
- Préciser les températures et les durées d’exposition :
- T° de l’air ou de l’eau
- exposition au vent
- horaire probable de l’accident
- horaire de prise en charge
- heure précise des derniers signes de survie
- Eviter tout traitement invasif en présence d’une activité cardiaque
Stabilisation initiale
- Manipulation et mobilisation prudentes (risque de FV et du phénomène d’ « afterdrop » à la mobilisation)
- Extraire le patient de l’environnement froid
- Mettre le patient dans un endroit chaud avec couverture de survie
- Enlever les vêtements mouillés
- Libération des voies aériennes supérieures
- Oxygénothérapie au masque facial
- Scope (respecter la bradycardie et l’hypotension)
- Voie veineuse périphérique avec perfusion NaCl 0,9 %
- Remplissage prudent (dysfonction ventriculaire gauche)
- L’indication de l’intubation et ventilation mécanique doit être large (attention à rhabdomyolyse et hyperkaliémie avec la succinylcholine)
- Pose d’une sonde gastrique contre-indiquée si pouls présent (risque de FV)
- Si patient en asystolie ou FV, massage cardiaque externe classique
- Les amines et choc électrique externe ne sont pas efficaces
- Débuter réchauffement par méthodes passives, cellule sanitaire chauffée et couverture de survie ouverte ou actives externes si disponible
Prise en charge intrahospitalière
- Confirmer le diagnostic et la bonne orientation du patient
- Réchauffement par des méthodes adaptées au contexte (actives ou CEC)
- Mise en place d’une sonde vésicale à demeure (surveillance de la diurèse)
- Contre-indication de l’abord veineux central cave supérieur (risque de FV)
- Voie veineuse centrale fémorale si voie veineuse périphérique non possible
- Cathéter artériel fémoral pour PA sanglante et prélèvements biologiques
- Pas d’alcalinisation
Moyens de réchauffement
- Réchauffement spontané :
- utilise les ressources endogènes du patient, peu efficace car, en dessous de 32°C, abolition du frisson et réduction de l’activité métabolique
- Réchauffement externe actif :
- couverture à air pulsé, méthode de référence de réchauffement externe
- autres méthodes :
- couverture électrique ou avec circulation d’eau chaude (risque de brûlure)
- immersion dans l’eau chaude
- ondes radio électromagnétiques
- Réchauffement actif interne par des perfusions et gaz inspirés réchauffés :
- ces techniques sont d’une efficacité limitée (0,5°C/h) mais ne doivent pas être négligées du fait de leur facilité de mise en oeuvre
- Réchauffement actif interne par lavage d’une cavité du corps humain :
- lavage d’estomac, vessie ou du côlon : efficacité très limitée
- irrigations pleurales avec du sérum réchauffé à 45°C ont été proposées
- lavages péritonéaux largement utilisés, recommandés chez les patients dont le réchauffement est (< 1°C/h) avec hémodynamique stable
- Réchauffement actif interne par méthodes extracorporelles :
- l’hémodialyse et l’hémofiltration sont des techniques de réchauffement rapide de qualité. Peuvent assurer un réchauffement de 2 à 5°C/h
- leur place dans la stratégie thérapeutique reste à définir
- Assistance circulatoire par circulation extracorporelle :
- la CEC, méthode de référence chez l’hypotherme en arrêt cardiaque
- permet de remplacer l’activité cardiaque et de corriger l’hypoxie et autorise un réchauffement rapide sur deux heures environ
- inconvénients de la CEC : difficulté d’accès et de mise en oeuvre
MEDICAMENTS
- Les amines doivent être évitées
- Brétylium 5 mg/kg (répété à 10 mg/kg si besoin) est préconisé pour augmenter le seuil de FV, cette pratique reste controversée
Surveillance
CLINIQUE
- Conscience, FR, FC, dyspnée toutes les ½ heure (patient non intubé)
- Si patient intubé ventilé surveillance classique
- PA sanglante
- Scope
- Diurèse horaire
- NB : Oxymétrie de pouls (SpO2) non fonctionnelle
- Température en continu
- La surveillance de la température doit se faire sur deux sites de préférence :
- thermomètre épitympanique utilisé en préhospitalier hors arrêt circulatoire
- sonde thermique rectale positionnée à environ 15 cm (très recommandé)
- sonde vésicale avec thermistance
- sonde thermique oesophagienne si posée lors de l’asystolie
- Objectifs et vitesse de réchauffement :
- un réchauffement spontané associé à des méthodes peu invasives (couverture à air pulsé, réchauffement des solutés de perfusion et des gaz inhalés) doit permettre un gain de T° d’au moins 1°C/h
- si l’augmentation de T° est < 1°C/h, recours à méthode plus invasive
- il est recommandé de remonter la T° centrale au-dessus de 35°C en 2 heures environ, en cas d’arrêt circulatoire réchauffé par CEC
- baisse secondaire de la T° centrale (afterdrop), par recirculation du sang périphérique
PARACLINIQUE
- ECG
- Contrôle ionogramme (bicarbonate, créatinine et kaliémie)
- Hyperkaliémie > 5,5 mmol/L, facteur de très mauvais pronostic
- Contrôle hémostase : TP, TCA et fibrinogène
- Gaz du sang : contrôle acidose métabolique et lactique
- Echocardiographie : évolution dysfonction VG et guide du remplissage
Devenir / orientation
EN PREHOSPITALIER
- Transport aux urgences pour surveillance si aucun signe de gravité clinique, hypothermie légère
- Transport en réanimation dans les autres cas (réanimation avec possibilité de réaliser une CEC)
- Hospitaliser toute hypothermie = 32°C dans une structure où une CEC peut être réalisée
- Informer le régulateur du centre 15 et les médecins receveurs : SAUV et/ou Réanimation + CEC
EN INTRA HOSPITALIER
Critères d’admission en réanimation
- Hypothermie < à 32°C
- Troubles de la conscience, coma
- Instabilité hémodynamique, trouble du rythme ventriculaire ou arrêt circulatoire
- Patient intubé ventilé
- Lésions associées : traumatisé grave ou intoxication
Mécanisme / description
THERMOREGULATION NORMALE
- Equilibre permanent entre production et les déperditions thermiques
- Les centres régulateurs sont situés dans l’hypothalamus antérieur et postérieur
- La T° du noyau central (80% masse corporelle) est maintenue constante
- L’activation du système sympathique permet la production de chaleur
- La vasoconstriction cutanée réduit la surface d’échange donc la déperdition
- Le frisson permet de multiplier par 5 la production de chaleur
PHYSIOPATHOLOGIE
Métabolisme de base
- La consommation d’oxygène des tissus diminue
- A 28°C le métabolisme de base est réduit de 50 %
Système nerveux central
- Ralentissement de l’activité électrique qui peut aller jusqu’à l’EEG plat
- L’hypothermie a un effet protecteur cérébral de l’anoxie
Système cardiovasculaire
- Augmentation de la perméabilité capillaire et fuite liquidienne
- Baisse progressive de l’inotropisme cardiaque et de la compliance du VG
- Baisse du débit cardiaque parallèlement à la baisse du métabolisme basal
- Collapsus fréquent après réchauffement (IVG et hypovolémie)
Appareil respiratoire
- Réduction de l’activité mucociliaire de l’épithélium bronchique
- Oedème pulmonaire « syndrome de détresse respiratoire aiguë » (SDRA)
- Hypoventilation d’origine centrale et la perte des réflexes pharyngolaryngés
Appareil digestif
- L’iléus et un troisième secteur sont fréquents en dessous de 32°C
- Insuffisance hépatique et pancréatite (20 à 30% des cas)
- Les lésions d’ulcère gastroduodénal sont fréquentes
Système immunitaire et hématologie
- Inhibe l’activité des neutrophiles et la fonction macrophagique
- Diminue les réactions inflammatoires et limite les lésions de reperfusion
- L’hématocrite augmente de 2% par degré de baisse de la température
Bibliographie
- Brugger H, Durrer B, Adler-Kastner L, Falk M,Tschirky F. Field management of avalanche victims. Resuscitation 2001; 51:7-15
- Danzl DF, Pozos RS. Accidental Hypothermia. N Engl J Med 1994; 331:1756-60
- Briot R, Menthonnex E, Brun J, Anglade D, Girardet P, Jacquot C. Hypothermies accidentelles. Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Médecine d’Urgence Elsevier; 2007 ; 25-030-D-20
- Kornberger E, Lindner KH, Mayr VD, Schwarz B, Rackwitz KS, Wenzel V, et al. Effects of epinephrine in a pig model of hypothermic cardiac arrest and closed-chest cardiopulmonary resuscitation combined with active rewarming. Resuscitation 2001; 50:301-8
- Bjornstad H, Mortensen E, Sager G, Refsum H. Effect of bretylium tosylate on ventricular fibrillation threshold during hypothermia in dogs. Am J Emerg Med 1994 ; 12:407-12
- Corneli HM. Hot topics in cold medicine: Controversies in accidental hypothermia. Clin Pediatr Emerg Med 2001; 2:179-91
- Lloyd EL. Accidental hypothermia. Resuscitation 1996;32:111-24
- Mantz J, Lasocki S, Fierobe L. Hypothermie accidentelle. In: Conférences d’Actualisation de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation. Paris: Société Française d’Anesthésie-Réanimation-Elsevier; 1997. p. 575-86
- Silfvast T, Pettila V. Outcome from severe accidental hypothermia in Southern Finland–a 10-year review. Resuscitation 2003 ; 59:285-90
Auteur(s) : Moustapha SEBBANE, Isabelle GIRAUD, Jean-Jacques ELEDJAM
Facebook Page Medical Education——Website Accueil —— Notre Application
- Pour plus des conseils sur cette application et developpement de cette dernier contacter avec moi dans ma emaile support@mededuct.com