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La ponction lombaire

Definitions

La ponction lombaire est l’introduction d’une aiguille dans dans l’espace
sous-arachnoedien entre les 4e et 5e apophyses epineuses lombaires
(soit 4e et 5e vertebres soit L4-L5) afin de prelever du liquide
cephalo-rachidien dans un but diagnostique ou therapeutique, afin
d’analyser le contenu du LCR, d’injecter des medicament et augmenter
leur efficacite, d’injecter un produit opaque pour la realisation d’une
myelographie, de mesurer la pression du LCR.

Le liquide cephalo-rachidien : LCR

    Le liquide
cephalo-rachidien ou LCR est secrete aux niveaux des plexus choroedes.
Ce liquide baigne le cerveau et la moelle epiniere. Il a un rele de
protection des cellules nerveuses.

    Le LCR est
sterile quand il est normal : couleur « eau de roche ». Lors
d’une atteinte neurologique : couleur « eau de riz ». Quand il y a une
hemorragie meningee : couleur hemorragee.

La ponction lombaire

    La
ponction lombaire est l’introduction d’une aiguille dans dans l’espace
sous-arachnoedien entre les 4e et 5e apophyses epineuses lombaires
(soit 4e et 5e vertebres soit L4-L5) afin de prelever du liquide
cephalo-rachidien dans un but diagnostique ou therapeutique, afin
d’analyser le contenu du LCR, d’injecter des medicament et augmenter
leur efficacite, d’injecter un produit opaque pour la realisation d’une
myelographie, de mesurer la pression du LCR.

    Si on
pique plus haut, on risque de toucher la moelle epiniere, risque de
paralysie.

Cadre legislatif

  • Pose relevant d’un acte medical, rele
    infirmier de collaboration : art. R.4311-10 decret 2004-802 du
    29/07/2004.
  • Surveillance relevant du rele propre
    infirmier : art. R. 4311-5 decret 2004-802 du 29/07/2004.

Indications

  • Suspicion d’infection du systeme nerveux
    central : meningite, meningo-encephalite, abces, myelite.
  • Tableau de meningite :
  • Syndrome meninge : raideur de nuque,
    vomissement, cephalees.
  • Syndrome infectieux: hyperthermie.
  • Signes associes: myalgies, photophobie.
  • Suspicion d’une hemorragie
    sous-archnoedienne.
  • Injection de medicament : antibiotiques,
    antalgiques, chimiotherapie, anesthesique.
  • Mesurer la pression du LCR.
  • Realisation d’une myelographie.

Materiel

  • Aiguille et mandrin a ponction lombaire
    (calibre a determiner avec le medecin operateur : 7 a 12 cm de long et
    0,9 a 1,5 mm de diametre, muni d’un mandrin sterile a usage unique).
  • Gants steriles a usage unique.
  • Compresses steriles.
  • Antiseptique cutane : pas de
    chlorexidine puique toxique pour les cavites internes (cerveau,
    meninge).
  • Materiel d’anesthesie local :
  • Anesthesie par injection :
  • Anesthesique local : lidocaene 1%
    (Xylocaenee)
  • Seringue de 20 mL.
  • Aiguille pompeuse (rose : 18 Gauge).
  • Aiguille intramusculaire (noir : 22
    Gauge ; verte : 21 Gauge).
  • Anesthesie per-cutanee :
  • Creme anesthesiante (Emlae, Anesderme).
  • Flacons d’analyses steriles :
    anatomie-pathologie, chimie, bacteriologique, cytologique.
  • Etiquettes laboratoire d’identification
    patient.
  • Bons d’analyses laboratoire, avec
    pochette de transport.
  • Si injection de medicaments : medicament
    e injecter et pret a administrer.
  • Si mesure de la pression du LCR :
    tensiometre.
  • Protection papier absorbante a usage
    unique.
  • Pansement compressif.
  • Tondeuse si zone de ponction poilue.
  • Sac a elimination des dechets.
  • Container a dechets contamines piquants.
  • Desinfectant de surface et chiffonnette.
  • Necessaire a l’hygiene des mains.

Realisation
du soin

Preparation et installation

  • Prevenir le patient, lui expliquer le
    principe du soin et son utilite.
  • Verifier la presence du resultat de
    l’examen prealable a la ponction lombaire :
  • Fond
    d’œil
    : pour depister un œdeme papillaire qui serait de e
    une hypertension intracrenienne : contre-indication absolue de la
    ponction lombaire du fait du risque d’engagement cerebral.
  • Installer le materiel apres verification
    des dates de peremptions.
  • Installation sur une surface propre et
    desinfectee au prealable.
  • Installer les poubelles de tri des
    dechets au pied du lit du patient.
  • Respecter le triangle d’hygiene, de
    securite et d’ergonomie : Propre (materiel) – Patient – Sale
    (poubelles).
  • Effectuer un lavage simple des mains ou
    effectuer un traitement hygienique des mains par frictions avec une
    solution hydro-alcoolique :
    <a « hygiene_des_mains »= » »>hygiene
    des mains
    .
  • Ouvrir aseptiquement les paquets de
    compresses et les imbiber avec le savon antiseptique (mettre un peu de
    serum ou eau sur le savon antiseptique afin de le diluer), le serum
    physiologique, l’antiseptique dermique, laisser un paquet de compresses
    seches.
  • Installation du patient :
  • Soit decubitus lateral, dos arrondi,
    genoux replies sur le ventre, menton contre la poitrine.
  • Soit position assise au bord du lit,
    penche bien en avant, dos rond et bras croise sur un oreiller sur la
    poitrine, epaule arrondis, pied sur un tabouret.
  • Repere de la zone de la zone de ponction
    par le medecin : entre L4 et L5 ou entre L3 et L4 mais pas plus haut !
  • Si
    besoin, depiler la zone de ponction avec une tondeuse ou aux ciseaux,
    mais ne pas raser.

La
depilation doit toujours etre realisee dans le sens du poils pour
eviter les folliculites.

  • Mettre le patch anesthesiant si prescrit.
  • Effectuer un lavage antiseptique des
    mains ou
    effectuer un traitement hygienique des mains par frictions avec une
    solution hydro-alcoolique :
    <a « hygiene_des_mains »= » »>hygiene
    des mains
    .
  • Pratiquer une premiere desinfection de
    la zone de ponction en 4 temps :
  • Ne jamais repasser a un meme endroit.
  • Utiliser une compresse par passage puis
    la jeter dans le sac a dechets contamines.
  • Respecter le temps de contact de
    l’antiseptique.
  • Nettoyer avec le savon antiseptique.
  • Rincer avec le serum physiologique ou
    l’eau sterile.
  • Secher avec des compresses steriles
    seches.
  • Appliquer l’antiseptique dermique.

Aide a la realisation

  • Effectuer un lavage simple des mains ou
    effectuer un traitement hygienique des mains par frictions avec une
    solution hydro-alcoolique :
    <a « hygiene_des_mains »= » »>hygiene
    des mains
    .
  • Presenter au medecin operateur les gants
    steriles.
  • Deuxieme antisepsie de
    la peau partiquer par le medecin.
  • Realisation de l’anesthesie locale sous
    forme injectable.
  • Ponction, apres retrait du mandrin, le
    liquide cephalo-rachidien s’ecoule de l’aiguille.
  • Prelevement du liquide
    cephalo-rachidien : mettre les flacons sous l’aiguille pour recueillir
    les gouttes de LCR qui s’ecoule.
  • Retrait de l’aiguille.
  • Effectuer une compression forte du point
    de ponction avec une compresse sterile imbibee d’antiseptique.
  • Mettre un pansement.
  • Eliminer les dechets et desinfecter le
    materiel utilise.
  • Effectuer un lavage simple des mains ou
    effectuer un traitement hygienique des mains par frictions avec une
    solution hydro-alcoolique :
    <a « hygiene_des_mains »= » »>hygiene
    des mains
    .
  • Donner les conseils au patient
     :
  • Laisser la personne allongee sur le dos
    au moins deux heures : permet d’eviter les cephalees.
  • Faire boire le patient pour favoriser la
    reconstitution de LCR perdu.
  • Verifier la concordance des etiquettes
    et de l’identite du patient puis etiqueter les flacons, remplir les
    bons
    d’analyse et acheminer les flacons au laboratoire
    d’analyse immediatement puisque le LCR est sensible au germe
    meningococcique.
  • Transmission : aspect et couleur du LCR
    recueilli, prelevements effectuees, medecin operateur, reaction du
    patient (malaise vagal., sensation de brelure, douleur brutale), date
    et heure de la ponction.

Risques
et complications

  • Ponction blanche : echec de la ponction.
  • Malaise vagal.
  • Douleur brutale : piqere d’une racine
    nerveuse.
  • Cephalees.
  • Engagement cerebral par baisse brutale
    de la pression du LCR : troubles de la conscience.

Surveillances
et evaluations

  • Reaction du patient.
  • Parametres : pulsations, pression
    arterielle, temperature.
  • Cephalees.
  • Conscience.
  • Point de ponction : rougeur, chaleur,
    douleur, ecoulement.
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