Laryngite de l’enfant

Enfant

Spécialité : orl / pédiatrie /

Points importants

• La dyspnée laryngée de l’enfant doit être prise en charge rapidement et ses signes de gravité doivent être bien connus, car l’évolution peut être rapidement défavorable
• Avant 6 mois, les causes principales sont le stridor congénital, l’angiome sous-glottique et les malformations
• Après 6 mois, il s’agit le plus souvent de laryngites virales, dont le traitement est essentiellement basé sur les corticoïdes
• Tableaux cliniques le plus souvent bénins avec < 1% formes graves et < 5% d’hospitalisation dont 1 à 3% d’intubation

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS 

Généraux

• Sueurs, HTA, tachycardie
• Hypoxie avec cyanose, d’apparition tardive et dans les formes sévères

Spécifiques

• Laryngite congestive :
  • toux (accès très brefs)
  • voix rauque sans dyspnée continue
  • apnées de quelques secondes
• Laryngite sous glottique :
  • la plus fréquente entre 1 et 3 ans
  • inflammation aigue de la sous-glotte
  • rhinopharyngite
  • dyspnée laryngée
  • fièvre modérée

CONTEXTE 

Terrain 

• Enfants de moins de 6 ans
• Pic de 7 à 36 mois
• Sex ratio (garçon/fille) : 1,5

Traitement usuel 

• Aérosol d’adrénaline
• Corticoïdes

Antécédents

• Aucun habituellement

Facteurs de risque

• Reflux gastro-œsophagien (surtout en présence de laryngomalacie)
• Prématurité
• Inhalation de substances irritatives

Circonstances de survenue

• Contexte infectieux
• Exclure ingestion de corps étranger
• Apparition nocturne (laryngite sous-glottique)

EXAMEN CLINIQUE 

• Age (gravité si < 6 mois)
• Présence de signes d’hypercapnie (sueurs, pâleur)
• Présence de signes d’hypoxie (cyanose)
• Signes de lutte
• Cornage
• Tirage
• Examen pneumologique et cardiovasculaire approfondi

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Tableau
Score clinique de la laryngite de l’enfant

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• SpO₂, ECG

CIMU

• Tri 1 : laryngite sous-glottique sévère
• Tri 3 : laryngite congestive

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES 

• Bilan infectieux (NFS, CRP) non utile, sauf pour exclure une pathologie bactérienne qui est suspectée en cas de fièvre élevée et mal tolérée, associée à une altération de l’état général

Diagnostic étiologique

• Infection virale :
  • virus influenza A et B, para-influenza, adénovirus, coronavirus, rhinovirus (présence de fièvre et contage familial)
• Infection bactérienne :
  • streptocoque ß-hémolytique, Hæmophilus influenzæ ou pneumocoque (fièvre élevée, altération de l’état général)
• Inhalation de substances irritatives (tabac, fumée, oxyde de carbone), de caustiques chimiques,corps étrangers, traumatismes (anamnèse fondamentale)

Diagnostic différentiel

EN REGLE GENERALE

< 6 mois

• Reflux gastro-œsophagien
• Laryngomalacie
• Paralysie laryngée (trauma obstétrical)
• Malformation congénitale (sténose, palmure)
• Kyste congénital du larynx
• Angiome sous-glottique +++
• Autres causes : sténose sous-glottique, palmure, kyste vestibule laryngé

> 6 mois

• Corps étrangers laryngés
• Brûlures accidentelles du larynx
• Oedèmes laryngés allergiques (signes sévères, anaphylaxie)
• Oedème angio-neurotique héréditaire
• Traumatismes laryngés externes
• Traumatismes laryngés internes (iatrogènes)
• Papillomatose laryngée

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Laryngite sous-glottique :
  • si la dyspnée est menaçante :
    • 1 aérosol d’adrénaline : 5 mg = 5 mL à passer en 15 min ou budésonide (0,5 µg) : 1 ampoule à passer en 15 min
    • associée à corticoïdes : méthylprednisolone 2 mg/kg IVL ou bétaméthasone per os (16 gouttes/kg) ou prednisolone 2mg/kg per os
• Laryngite congestive :
  • corticoïdes per os : bétaméthasone per os (16 gouttes/kg) ou prednisolone 2mg/kg per os

Suivi du traitement 

• En présence de signes de gravité ou en cas de non amélioration ou de réapparition des symptômes :
  • prévenir les ORL et, si sévère, les réanimateurs
  • hospitalisation, voie veineuse, surveillance
  • répéter les aérosols d’adrénaline toutes les heures en attendant l’efficacité des  corticoïdes (délai = 6 heures)

MEDICAMENTS 

IV

• Methylprednisolone (Solumédrol, lyophilisat et solution pour usage parentéral à 20 mg/2 mL, 40 mg/2 mL et 120 mg/2 mL) : 2 mg/kg IVL

PO 

• Bétaméthasone (Célestène, solution buvable à 0,05 % : 1 mL de solution correspond à 0,5 mg de bétaméthasone) : 16 gouttes/kg
• Prednisolone (Solupred, comprimé effervescent à 5 mg, 20 mg et comprimé orodispersible à 5 mg) : 2mg/kg PO

Aérosols 

• Adrénaline (5 mL = 5 mg) : 1 ampoule en 15 min
• Budésonide (suspension pour inhalation 0,5mg/2mL): 1 ampoule en 15 min

Surveillance

CLINIQUE 

• Signes de lutte
• Alimentation
• FC, FR, SpO₂, PA, T°/h et ensuite toutes les 3 h

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

• Signes d’hypoventilation alvéolaire : hypercapnie (sueurs, HTA, tachycardie), hypoxie (cyanose)
• Troubles du rythme respiratoire (bradypnée, pauses, apnées)
• Signes d’épuisement : tachypnée superficielle, disparition du tirage (enfant)
• Durée : si > 1 h = gravité potentielle

CRITERES DE SORTIE

• Enfant eupnéique
• Capable de s’alimenter normalement
• Apyrétique

ORDONNANCE DE SORTIE

• En l’absence de récidive des signes de laryngite 2-3 heures après l’épisode aigu de laryngite sous-glottique, ou si laryngite congestive chez un enfant > 6 mois : retour à domicile avec ordonnance de corticoïdes PO 16 gouttes/kg/j pendant 3 jours
• Associer un traitement antipyrétique pour la fièvre
• Avant l’âge de 6 mois, même en cas d’amélioration sous traitement, il est souhaitable de demander un avis ORL en vue d’une endoscopie diagnostique

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Reconsulter le médecin traitant ou, le cas échéant, aux Urgences si nouvel épisode

Mécanisme / description

• La laryngite est une inflammation aiguë du larynx d’origine infectieuse survenant le plus souvent au cours des infections épidémiques virales des voies aériennes supérieures pendant l’hiver ou au début du printemps
• Le larynx du nourrisson est particulier par rapport à celui de l’adulte : la sous-glotte est de petite taille (6 mm de diamètre à la naissance) et elle est limitée par un anneau cartilagineux inextensible, le cartilage cricoïde. Elle est en outre recouverte par un tissu conjonctif lâche, particulièrement sensible à l’inflammation
• Dans ce contexte, toute agression, même modérée, entraîne une importante augmentation des résistances des voies aériennes et une dyspnée inspiratoire

Algorithme

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Algorithme
Algorithme : laryngite de l’enfant

Bibliographie

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• Johnson D. Croup. Clinical Evidence 2004;12:401–26.
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• Russell K. Cochrane Acute Respiratory Infections Group. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev 2006.

Auteur(s) : Luigi TITOMANLIO, Gwladys BARTHOD, Irène D’AGOSTINO

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