Les anticoagulants

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Les anticoagulants
L’anti-vitamine K : AVK
Denomination Commune Internationale : les generiques	Produits disponibles
Acecoumarol	Sintrom
Fluindione	Previscan
L’heparine non fractionnee
Denomination Commune Internationale : les generiques	Produits disponibles
Heparine calcique	Calciparine
Heparine sodique	Heparine sodique
L’heparine de bas poids moleculaire
Denomination Commune Internationale : les generiques	Produits disponibles
Enoxaparine	Lovenox
Nadroparine	Fraxiparine

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Les
antivitamines K : AVK

Mode d’action

    La
vitamine K est un facteur indispensable a la synthese hepatique des
4 facteurs de la coagulation : II, VII, IX,
X.

    L’action
des antivitamines K est donc d’inhiber  la synthese
de ces facteurs de la coagulation. Elles sont aussi un relais de
l’heparine dans les maladies thromboemboliques.

Indications

• Prevention de la maladie
  thrombo-embolique
• Protheses valvulaires, valvulopathies.

Contre-indications

• Allergie connue.
• Toutes lesions susceptibles de saigner,
  syndromes hemorragiques.
• Risque hemorragique majore par les
  associations : antiagregant
  plaquettaire (aspirine), AINS.

Effets secondaires

• Hemorragie : cerebrale, abdominales,
  intra-articulaires.
• Troubles digestifs.
• Necrose cutanee, eruptions cutanees
  allergiques.

Surveillances

• Surveillance de l’
  INR
  
  :
• Premier dosage apres 24 a 48 heures
  selon le produit.
• Dosage tous les 2 jours jusqu’e
  stabilisation a deux contreles
  successifs, puis 1 fois par semaine pendant 15 jours, puis 1 fois par
  mois.
• INR
  = 1  : normal (sans traitement par AVK).
• INR
  entre 2 et 3 : dans la plupart des indications au
  traitement sous
  AVK.
• INR
  entre 3 et 4,5 : en cas d’embolies systemiques
  recidivantes,
  protheses valvulaires mecaniques, apres infarctus du myocarde complique.
• INR
  > 5 : risque hemorragique important.

Utilisation des antivitamines K

• Relais de l’heparine par les AVK :
  continuer l’heparine jusqu’e ce que
  l’INR soit dans la valeur choisie.
• Arret des AVK : progressif sur une
  periode de 2 a 4 semaines.
• Antidote : vitamine K, PPSB.

Conseils

• Penser a comprimer le point de ponction
  veineux pendant 2 a 3 minutes.
• Pas d’intramusculaire chez ces patients.
• Ne jamais donner de medicament sans
  prescription.

Conseils au patient

• Le patient doit etre informe du risque
  hemorragique : gingivorragie,
  epistaxis, hematurie, melena.
• Prendre le traitement tous les jours e
  la meme heure.
• Le TP et l’INR doivent etre fait tous
  les mois au meme laboratoire.
• Avoir toujours des medicaments d’avance.
• En cas d’oubli, ne jamais prendre de
  double dose.
• Ne jamais prendre d’aspirine, ni ses
  derives. Cela va potentialiser
  l’action des anticoagulants, preferer le paracetamol.
• Il doit savoir realiser un pansement
  compressif.
• Il doit porter sur lui une carte (remise
  e sa sortie) indiquant qu’il
  est sous anticoagulants.
• Il doit eviter de manger des aliments
  contenant des vitamines k
  (epinards, chou, persil).
• Les brocolis .
• Les choux : chou vert, choux de
  Bruxelles.
• La chicoree .
• Les epinards .
• La laitue, la scarole, la roquette.
• Les oignons de printemps .
• L’huile de colza ou de soja.
• Il doit informer le personnel de sante
  et tout nouveau medecin ou le
  chirurgien qui doit l’operer.
• Ne pas prendre de medicaments sans avis
  medical.
• Necessite d’un suivi.

L’heparine
non fractionnee

Mode d’action

    Action
anticoagulante par ralliement a l’antithrombine III et
potentialisation de cet inhibiteurs de la coagulation.

    Inhibition
de la transformation de la prothrombine en thrombine. Cette
action inhibe la transformation du fibrinogene en fibrine.

    Le facteur
IV plaquettaire inactive l’heparine, ce qui explique
l’efficacite variable de celle-ci en fonction du nombre de plaquettes.

Indications

• Prevention et traitement des thromboses
  veineuses, des embolies
  pulmonaires.
• Phase aigue de l’infarctus du myocarde,
  angor instable.
• Occlusions arterielles aigues des
  membres.
• Coagulation intra-vasculaire disseminee.

Contre-indications

• Allergie connue.
• Toutes lesions susceptibles de saigner,
  syndromes hemorragiques ou
  tendances hemorragiques.
• Hypertension arterielle.
• Endocardite infectieuse (sauf sur
  prothese mecanique).
• Gestes invasif a risque hemorragique :
  injections intramusculaires,
  ponctions intra-articulaires ou intra-arterielles.
• Trouble de l’hemostase.

Effets secondaires

• Hemorragie : gingivorragie, epistaxis,
  hematurie, melena, autres.
• Thrombopenies.
• Necrose cutanee au point d’injection.
• Eruptions cutanees allergiques.

Surveillances

• Surveillance du
  temps de cephaline active   : TCA :
• Premier dosage :
• Perfusion intraveineuse : 4 heures apres
  le debut, jusqu’e obtention de
  valeurs satisfaisantes, puis 1 fois par jour.
• Injection sous-cutanee : 4 a 6 heures
  pres le debut, jusqu’e obtention
  de valeurs satisfaisantes, puis 1 fois par jour.
• TCA
  entre 24 – 41 secondes : normal (le temps du temoin peut
  varier en
  fonction des laboratoires).
• TCA
  1,5 a 3 fois le temps du temoin : bon equilibre de
  l’hemostase.
• TCA
  allonge : risque hemorragique important.

• Surveillance des
  plaquettes   :
• Contrele des plaquettes tous les jours.
• 200
  000 a 400 000 / mm³ : normal.

• 
  Heparinemie   :
• Permet la surveillance de la zone
  d’efficacite de l’heparine dans un
  but curatif.
• 0,2 e
  0,5 UI /ml.

Utilisation de l’heparine non fractionnee

• Heparine calcique
• Preventif : 150 UI/kg en 2-3 injections
  sous-cutanees.
• Curatif : 200 UI/kg en sous-cutanee puis
  500 UI/kg par jour en 2 a 3
  injections sous-cutanees.

• Heparine sodique
• Curatif : 50-100 UI/kg en bolus
  intraveineux puis 400-600 UI/kg par
  jour perfusion intraveineuse.

L’heparine
de bas poids moleculaire

Mode d’action

Inactivation du facteur Xa : action antithrombotique anti-Xa.

Indications

• Traitement preventif de la maladie
  veineuse thrombo-embolique.
• Traitement curatif des thromboses
  veineuse profonde.
• Angor instable.
• Prevention de la coagulation dans le
  circulation extra-corporelle lors
  d’epuration extra-renale (hemodialyse).
• Toutes lesions susceptibles de saigner,
  syndromes hemorragiques ou
  tendances hemorragiques.
• Gestes invasif a risque hemorragique :
  injections intramusculaires,
  ponctions intra-articulaires

Contre-indications

• Allergie connue.
• Antecedents de thrombopenie induite par
  l’heparine.
• Toutes lesions susceptibles de saigner,
  syndromes hemorragiques ou
  tendances hemorragiques.
• Gestes invasif a risque hemorragique :
  injections intramusculaires,
  ponctions intra-articulaires ou intra-arterielles.

Effets secondaires

• Thrombopenies.
• Hemorragie legere.
• Hematome au point d’injection.

Surveillances

• Traitement preventif
  :
• Contrele des
  plaquettes   reguliere.
• 200
  000 a 400 000 / mm³ : normal.
• Dosage de l’activite
  anti-Xa
  : au 2eme
  jour, 4 a 6 heures apres
  l’injection.
• 0,1
  e 0,5 unite anti-Xa/ml.

• Traitement curatif
  :
• Contrele des
  plaquettes   deux fois par semaine.
• 200
  000 a 400 000 / mm³ : normal.
• Dosage de l’activite
  anti-Xa
  : au 2eme
  jour, 4 a 6 heures apres
  l’injection.
• 0,5
  e 1 unite anti-Xa/ml.

Utilisation de l’heparine de bas poids
moleculaire

• Enoxaparine
• Preventif : 2 000 (risque moyen) a 4 000
  UI/j en injection sous-cutanee
  (risque elevee).
• Curatif : 100 UI/kg x 2 fois/24 h en
  injection sous-cutanee.

• Nadroparine
• Preventif : 2850 UI/j (risque moyen) e
  38 UI/kg/j x 3 jours en
  injection sous-cutanee (risque elevee).
• Curatif : 85 UI/kg x 2 fois/24 h en
  injection sous-cutanee.

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