L’anesthesie
L’anesthesie est un ensemble de techniques permettant la realisation
d’un acte chirurgical, medical ou obstetrical en supprimant ou en
attenuant la douleur.
L’anesthesie generale : A.G.
Definition
L’anesthesie generale est un etat de narcose accompagne d’une
diminution des reactions neurovegetatives et d’une alteration
transitoires des fonctions respiratoires et cardiovasculaires. Ses
objectifs sont la perte de conscience, l’absence de douleur et le
relechement musculaire.
Realisation de l’anesthesie generale
L’anesthesie generale se compose de trois etapes :
- L’induction : endormissement :
- Realisee par voie veineuse ou par
inhalation. - Contrele
des voies aeriennes du patient suite a la diminution voire a l’arret de
la ventilation du patient provoque par l’induction. - L’entretien :
- Realise
en utilisant des agents gazeux (halogenes) et/ou des agents administres
par voie intraveineuse, de faeon intermittente ou continue. La qualite
de l’anesthesie s’apprecie essentiellement en observant les
variations de pression arterielle et de frequence cardiaque. - Le
rechauffement du patient a pour but de le conserver en normothermie
(temperature de son corps) et de limiter au maximum les pertes
caloriques. - Compensation des pertes
hydroelectrolytiques ainsi que les pertes sanguines, si elles existent. - Le reveil :
- C’est le resultat de l’elimination
partielle ou total des agents anesthesiques administres. - Transfert
du patient en Salle de Surveillance Post Interventionnelle (S.S.P.I.)
pour une surveillance des risques post-operatoires et
post-anesthesiques du patient : - Surveillance et maintien des grandes
fonctions vitales. - Preventions et traitements de toutes
complications. - Evaluation et prise en charge de la
douleur.
L’anesthesie loco-regionale : A.L.R.
Definition
L’anesthesie loco-regionale est une abolition transitoire de la
conduction nerveuse dans un territoire corporel predefini. Elle peut
etre medullaire (rachi-anesthesie, anesthesie peridurale), peripherique
(bloc plexique, …) ou locale.
Les techniques d’anesthesie locoregionale ont donc pour but
d’interrompre transitoirement la transmission des messages douloureux
le long des structures nerveuses, tout en preservant l’etat de
conscience du patient.
Les
anesthesiques locaux provoquent
un blocage non selectif et reversible des fibres nerveuses : ils
interrompent la conduction nerveuse non seulement sur les fibres
sensitives, mais aussi sur les fibres motrices. Il s’ensuit un blocage
portant a la fois sur la sensibilite et sur la motricite, e
des
degres variables dependant du site d’injection, de la quantite
administree et de la nature de l’agent anesthesique utilise.
Les differentes anesthesies
loco-regionales
- Anesthesies loco-regionales
peri-medullaire : - Rachi-anesthesie.
- Anesthesie peridurale.
- Anesthesies loco-regionales
peripheriques : - Blocs membres superieurs.
- Blocs membres inferieurs.
La
rachi-anesthesie
Definition
La
rachi-anesthesie est une anesthesie loco-regionales peri-medullaire.
C’est l’injection dans le canal rachidien, plus
precisement, dans l’espace sous-arachnoedien d’un
anesthesiant local qui en se diffusant dans le liquide
cephalo-rachidien (LCR), anesthesie la partie inferieure de l’abdomen
et les membres inferieurs.
Anatomie
L’anesthesie rachidienne est realisee en introduisant a travers
l’espace interepineux une aiguille dans l’espace sous-arachnoedien. Au
niveau lombaire, l’espace interepineux peut etre nettement
agrandi par
la flexion du dos :la ponction peut etre faite en L4 L5.
Realisation de la rachi-anesthesie
- Position du patient
: - Position assise, les genoux sont
sureleves et les pieds sur un tabouret pour une flexion maximale du
rachis. - Reperes anatomiques
: - La ponction peut etre faite en L4 L5
(horizontale reliant les 2 cretes iliaques). - Apres desinfection chirurgicale, un
bouton dermique est realise avec une aiguille de 2,5 a 3 cm de long,
suivi d’une infiltration plus profonde. - Introduction de
l’aiguille: - A travers un introducteur, on introduit
dans l’espace interepineux une aiguille de calibre 25 a 26G. - L’aiguille est dirigee dans le meme axe
que l’apophyse epineuse, avec un angle de 10 a 30e vers le haut. - Identification de
l’espace sous-arachnoedien: - L’aiguille est avancee jusqu’e ce qu’une
augmentation de la resistance traduise la traversee du ligament jaune,
puis une soudaine perte de resistance est ressentie, signalant la
ponction de la dure-mere. - L’issue de LCR au retrait du mandrin
constitue la meilleure preuve de la bonne position de l’aiguille. - Test:
- Apres un test d’aspiration, l’aiguille,
fermement maintenue, est connectee a la seringue prealablement remplie
avec la dose prevue de la solution anesthesique. La solution est
injectee lentement pour eviter les turbulences. Puis aiguille et
introducteur sont retires simultanement. - Reinstallation du patient
: - Le malade est remis sur le dos et la
table est positionnee afin de contreler l’ascension
de l’anesthesie. Le niveau sensitif est teste par la methode
du pique-touche ou par la sensation de froid a l’alcool.
Determination du niveau souhaite
d’anesthesie
La
connaissance de l’innervation cutanee metamerique et de
l’innervation vegetative des differents organes facilite la
determination du niveau superieur du blocage necessaire pour chaque
intervention.
| Site operatoire | Niveau cutane minimal suggere pour la rachianesthesie |
| Extremites inferieures | D12 |
| Hanche | D10 |
| Vagin/Uterus | D10 |
| Vessie/Prostate | D10 |
| Testicules/Ovaires | D8 |
| Region sous mesocolique | D6 |
| Region sus mesocolique | D4 |
L’anesthesie
peridurale
Definition
L’anesthesie peridurale est une anesthesie loco-regionales
peri-medullaire. Elle est realisee par
l’administration d’un anesthesique local dans l’espace peridural, en
injection unique a l’aiguille ou par des injections repetees au travers
d’un catheter.
L’installation est plus lente et le blocage moteur et
sensitif moins puissant qu’au cours de la rachianesthesie, malgre
l’injection d’un volume plus important d’anesthesiques locaux. De par
cette installation
plus lente, les effets cardiovasculaires sont beaucoup moins brutaux.
Les cephalees ne surviennent qu’en cas de breche dure-merienne
accidentelle.
Anatomie
L’anesthesie peridurale peut etre realisee a n’importe quel
niveau du rachis, l’anesthesie peridurale se pratique en general entre
L2 et L5, du fait de l’absence de risque de lesions medullaires
traumatiques.
Le blocage
le plus intense et le plus rapide est obtenu au point
deponction, a partir duquel il s’etend vers le haut et vers le bas. On
peut donc avoir un blocage segmentaire, laissant persister les
sensations de part et d’autre des segments bloques.
Realisation de l’anesthesie peridurale
- Position du patient
: - Position assise, les genoux sont
sureleves et les pieds sur un tabouret pour une flexion maximale du
rachis. - Reperes anatomiques
- L’anesthesie peridurale peut
etre realisee a n’importe quel niveau
du rachis, l’anesthesie peridurale se pratique en general entre L2 et
L5. - Il faut placer prudemment l’aiguille de
peridurale dans l’espace compris entre le ligament jaune et la dure
mere, sans la ponctionner. - Introduction de
l’aiguille: - L’abord median permet d’introduire
l’aiguille dans la portion la plus large de l’espace peridural. - Une aiguille de Tuohy avec son mandrin
est introduite a travers un bouton dermique d’anesthesie locale. Apres
progression de 1,5 a 3 cm dans le ligament interepineux le
mandrin est retire. - Identification de
l’espace peridural: - Le corps d’une seringue (en verre le
plus souvent) est lubrifie avec quelques gouttes d’anesthesique local
pour que le piston coulisse plus facilement. - La seringue, contenant environ 3 ml
d’air, est fermement connectee a l’aiguille et une pression constante
est appliquee sur le piston pendant la progression prudente de
l’aiguille. - Une perte brutale de resistance au
niveau du piston traduit l’entree du biseau dans l’espace peridural.
Moins de 1 ml d’air doit revenir dans la seringue apres injection de 3
ml. - Dose test:
- La seringue est detachee de l’aiguille
et un reflux spontane de sang ou de LCR est recherche. - Une dose test de 3 ml d’anesthesique
local adrenaline au 1/200 000 ne doit pas entraener d’effet
anesthesique notable si l’aiguille se trouve bien dans l’espace
peridural. Si la dure-mere a ete ponctionnee, un blocage evocateur
d’une anesthesie rachidienne va apparaetre en 3 min. Si la solution
adrenalinee est injectee dans une veine peridurale, on observera une
augmentation de 20 a 50% de la frequence cardiaque. - Mise en place du
catheter pour bloc continu: - Introduiction d’un catheter dans
l’espace peridural pour faciliter les reinjections : catheter
de calibre 18 ou 20 G, radio-opaque, dont l’extremite est graduee en
cm. - Le catheter est introduit dans
l’aiguille jusqu’e ce qu’une resistance traduise son arrivee au niveau
du
biseau (en regle dirige vers le haut), puis il est introduit sur une
distance de 2 a 3 cm dans l’espace
peridural.
Quand le catheter est en place, l’aiguille est prudemment retiree sur
le catheter qui doit etre fermement maintenu pour eviter son retrait
accidentel avec l’aiguille. Apres la mise en place du raccord et un
nouveau test d’aspiration, le catheter est fixe a la peau et
l’injection d’anesthesiques locaux est realisee.
Determination du niveau souhaite
d’anesthesie
La
connaissance de l’innervation cutanee metamerique et de
l’innervation vegetative des differents organes facilite la
determination du niveau superieur du blocage necessaire pour chaque
intervention.
| Site operatoire | Niveau cutane minimal suggere pour l’anesthesie peridurale |
| Extremites inferieures | D12 |
| Hanche | D10 |
| Vagin/Uterus | D10 |
| Vessie/Prostate | D10 |
| Testicules/Ovaires | D8 |
| Region sous mesocolique | D6 |
| Region sus mesocolique | D4 |
L’anesthesie
loco-regionale
peripheriques : Le bloc nerveux
Le bloc
nerveux est l’injection d’un anesthesiant local dans les blocs des
nerfs, au niveau des gaines, grece a des reperes anatomiques et des
stimulations pour trouver les nerfs a anesthesier et bloquer l’influx
nerveux.
Les
anesthesiques locaux peuvent aussi etre injectes au niveau des plexus
ou des troncs nerveux, ou de faeon plus distale par infiltration des
ramifications nerveuses.
Bloc des membres superieurs
La
ponction se fait au niveau du cou ou/et du bras, grece a un
reperage par stimulation electrique.
Il est
important de savoir qu’e la levee du bloc, la reapparition de la
douleur peut etre brutale et qu’il faut, de ce fait, administrer les
antalgiques avant la reapparition de la douleur.
- Bloc Inter Scalenique (pour la chirurgie
de l’epaule et du
bras). - Bloc humeral (pour la chirurgie du coude
et de la main).
Bloc des membres inferieurs
- Bloc sciatique (pour la chirurgie du
pied)
ponction au niveau de la fesse ou au dessus du genou. - Bloc crural (femoral) pour la chirurgie
du genou, la
fracture de femur, l’amputation de pied ou d’orteil).
Le
bloc du plexus brachial
Definition
Le bloc du
plexus brachial est realise par une injection unique au sein de
l’espace fibreux qui contient le plexus brachial et l’artere axillaire.
Le plexus
est responsable de toute l’innervation motrice et de presque toute
l’innervation sensitive du membre superieur, la sensibilite de la
partie supero- interne du bras etant assuree par le nerf
intercosto-brachial et celle de l’epaule par le plexus
cervical.
Anatomie
L’espace
fibreux qui contient le plexus brachial et l’artere axillaire, est
forme a son origine par une extension du fascia
pre-vertebral qui s’etend des muscles scalenes jusqu’e
l’extremite de
l’aisselle oe il devient la gaine axillaire.
Le plexus
brachial est forme par l’union des racines anterieures issues de C5 e
C8 et D1. Les 5 racines fusionnent pour former 3 troncs primaires qui
se divisent secondairement en branches, puis en nerfs terminaux.
Il existe des rapports anatomiques etroits entre les troncs
secondaires et l’artere axillaire.
Realisation du bloc
Le bloc
nerveux se fait par l’injection d’un anesthesiant local dans
les blocs des
nerfs, au niveau des gaines, grece a des reperes anatomiques et des
stimulations pour trouver les nerfs a anesthesier et bloquer l’influx
nerveux.
Le garrot
est l’injection d’un anesthesique local impregnant par voie
intraveineuse un segment d’un membre isole de la circulation generale
par un garrot artificiel, apres qu’il ait ete vide de son sang.
La
sedation
La
sedation est la suppression de ce qu’il y a d’excessif dans les
reactions d’un organisme ou d’un type d’organe. C’est une anesthesie
sous forme d’apaisement par des sedatifs, avec la conservation des
fonctions respiratoires.
L’anesthesie
locale
L’anesthesie locale est l’attenuation voire l’abolition de la douleur
par blocage des terminaisons nerveuses.
