Le diagnostic étiologique des épanchements pleuraux se fonde sur l’examen chimique, cytologique et bactériologique du liquide retiré par ponction.
Aspect
Le liquide pleural peut être clair ou citrin, hémorragique (hématique si le taux des hématies est > 10 000/u.l, sanglant s’il est > 100000/u.l), purulent ou puriforme (s’il existe des polynucléaires altérés), lactescent (riche en triglycérides avec des lipides > 5 g/L), « chocolat » (amibiase), visqueux (mésothéliome).
Chimie
Un épanchement pleural peut résulter d’une inflammation ou d’un processus néoplasique (exsudat) ou d’une filtration à travers la séreuse (transsudat) comme cela se produit dans l’insuffisance cardiaque.
La distinction entre transsudat et exsudat se fait sur les critères de Light.
| Transsudat | Exsudât | |
| Protéines | < 30 g/L | > 30 g/L |
| Rapport Protéines plèvre Protéines sérum | < 0,5 | > 0,5 |
| LDH de la plèvre | < 2/3 des valeurs sériques normales | > 2/3 des valeurs sériques normales |
| Rapport LDH plèvre | ||
| LDH sérum | < 0,6 | > 0,6 |
La glycopleurie est très abaissée dans la polyarthrite rhumatoïde : < 1,10 mmol (0,20 g/L) ou indosable.
On peut doser l’amylase dans le liquide pleural et des chiffres de 5 à 10 fois supérieurs aux taux sanguins simultanés s’observent dans les affections pancréatiques, mais également les métastases pleurales de cancer digestif et les mésothéliomes.
L’absence d’amylase dans le liquide pleural permet, à l’inverse, d’éliminer une affection pancréatique causale.
Le dosage de l’acide hyaluronique est intéressant lorsqu’on soupçonne un mésothéliome, à condition de ne prendre en compte que des élévations supérieures à 10 ou 20 fois les concentrations normales qui sont de l’ordre de 80 mg/L.
Les liquides lactescents, chyleux, sont en faveur d’une compression des lymphatiques.
Cytologie
La prédominance lymphocytaire d’un exsudat oriente vers une tuberculose ou une tumeur.
Un liquide sanglant est évocateur de tumeur (les deux tiers des épanchements hémorragiques sont malins), d’embolie pulmonaire ou de traumatisme.
La présence de polynucléaires altérés, même en l’absence de germe, évoque l’origine bactérienne ou tuberculeuse d’un épanchement.
