Méléna

Spécialité : gastro-enterologie / symptômes /

Points importants

Un méléna est l’émission par l’anus de sang digéré noir et fétide, l’origine de l’hémorragie est située en amont du côlon droit
Les 2 principales causes de méléna sont les ulcères gastroduodénaux et les ruptures de varices oesophagiennes chez le patient cirrhotique
La présence d’un méléna doit faire rechercher une hémorragie digestive haute en urgence
Sa recherche doit être systématique chez un patient cirrhotique ainsi que devant tout état de choc
Les principaux facteurs pronostiques des hémorragies digestives aiguës sont liés au terrain (cirrhose, ischémie coronarienne)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Asthénie
Dyspnée
Malaise
Encéphalopathie chez le cirrhotique

Digestifs

Epigastralgies
Vomissements

CONTEXTE

Terrain

Cirrhose

Antécédents

Recherche des comorbidités (diabète, cardiopathie ischémique)
Cirrhose
Pathologie ulcéreuse connue ou hernie hiatale
Néoplasie digestive connue

Traitements en cours

Médicaments gastrotoxiques (AINS, acide acétyl salicylique)
Béta bloquant (pour l’appréciation de la tachycardie)

Circonstances de survenue

Interruption d’un traitement par diurétiques, béta bloquants, d’un régime sans sel, d’un sevrage alcoolique
Rechercher des arguments pour un processus infectieux

EXAMEN CLINIQUE

Signes généraux

Rechercher tachycardie, HoTA, signes de choc périphériques, polypnée et désaturation, défaillance neurologique
Hyper ou hypothermie chez le patient cirrhotique

Pulmonaires

Rechercher épanchement bilatéral sur anasarque de décompensation oedémato-ascitique

Digestifs

Douleur épigastrique, contracture abdominale
TR : méléna
Hématémèse associée
Signes d’HTP ou IHC
Ascite, anasarque

Neurologique

Encéphalopathie digestive

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Hémoglobine capillaire : rechercher anémie
ECG : tachycardie, troubles de la repolarisation signant une souffrance coronarienne sur anémie

CIMU

Variable en fonction de la tolérance clinique du patient, de la présence et de la profondeur de l’anémie à l’Hemocue

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS (anémie, thrombopénie chez cirrhotique)
TP (INR si patient sous AVK), TCA, groupe, RAI (transfusion, IHC)
Ionogramme sanguin (fonction rénale)
CK (souffrance tissulaire)
BHC (insuffisance hépato cellulaire)
Troponine si ECG modifié ou douleur thoracique
CRP si arguments pour processus infectieux
GDS + lactates en cas de signes de gravité

IMAGERIE

ASP + coupoles diaphragmatiques (pneumopéritoine)
Radio de thorax si arguments pour sepsis pulmonaire
Scanner abdominal en cas d’arguments pour une ischémie mésentérique

AUTRES

Sondage nasogastrique à la recherche de sang frais ou ancien

Diagnostic étiologique

Ulcères gastroduodénaux
Erosions ou ulcérations gastriques médicamenteuses (aspirine, AINS)
Cancers
Rupture de varices oesophagiennes
Œsophagite
Syndrome de Mallory-Weiss
Gastropathie de l’hypertension portale
Diverticule de Meckel

Diagnostic différentiel

Prise de Tardyféron pouvant faussement mimer un méléna

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Scope
Oxygénothérapie si SpO₂ < 92%
Pose de 2 VVP (14 ou 16 Gauge)
Sondage urinaire en cas de signes de choc
Remplissage par NaCl 0,9% bien conduit en cas d’HoTA (objectif thérapeutique : chez patient cirrhotique PAM à 80 mmHg, sinon PAS à 90 mmHg)
Sondage nasogastrique pour lavage gastrique, à laisser en place en cas de saignement actif
Oméprazole 80 mg en IVL puis relais 8 mg/h
Terlipressine 1 à 2 mg en IVL toutes les 4 heures ou octréotide 25 µg /h IVSE en cas de suspicion de rupture de varices oesophagiennes

Suivi du traitement

Transfusion si Hb < 7 g/dL ou si Hb < 10 g/dL en cas de cardiopathie ischémique
FOGD :
- dans tous les cas dans les 24 premières heures
- en urgence :
  - si état hémodynamique instable malgré thérapeutiques entreprises (chirurgien prévenu)
  - si saignement actif au SNG
- pour sclérothérapie endoscopique par Adrénaline 1/10 000 10 mL en cas d’ulcères gastroduodénaux
- pour ligature de varices oesophagiennes en cas de rupture chez le cirrhotique
2e geste endoscopique en cas de récidive hémorragique
Si échec chez le patient cirrhotique sonde de tamponnement par sonde de Blakemore puis radiologie interventionnelle par TIPSS
Si échec en cas d’UGD chirurgie d’hémostase
UGD : poursuite traitement médicamenteux par oméprazole 8mg/h IVSE pendant 72 heures
Rupture de VO : poursuite traitement par vasopresseurs pendant 3 à 5 jours puis relais prévention secondaire

MEDICAMENTS

UGD : oméprazole 80mg IVL puis relais 8mg/h
RVO : 3 choix possibles :
- terlipressine 1 à 2 mg IVL toutes les 4 à 6 heures (contre-indiquée en cas de cardiopathie ischémique ou artériopathie des membres inférieurs)
- octréotide 25 µg/h IVSE précédé ou non d’un bolus de 50 µg
- somatostatine 250 µg /h IVSE précédé ou non d’un bolus de 250 µg
RVO : antibioprophylaxie par norfloxacine 400 mg toutes les 12 heures pendant 5 à 7 jours

Surveillance

CLINIQUE

Conscience, PA + PAM, FC, SpO₂, FR, diurèse
Lavages gastriques répétés

PARACLINIQUE

NFS répétées en cas de signes initiaux de gravité

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

Transport au SAU en l’absence de détresse hémodynamique initiale et en cours de transport
Transport en réanimation dans tous les autres cas

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d’admission en réanimation ou USI :
- pas d’amélioration de l’état hémodynamique malgré remplissage et transfusion
- critères de gravité biologique : TP < 50%, urée > 30, créatinine > 250, déglobulisation importante si chiffres antérieurs connus
- <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>score de Rockall
  > 6
Critères d’admission en gastro entérologie :
- patients ayant un <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>score de Rockall
  entre 2 et 6
Critères de sortie :
- patients ayant un <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>score de Rockall
  < 2

Bibliographie

Société Nationale Française de Gastroentérologie. Conférence de Consensus des 4 et 5 Décembre 2003 texte court complications de l’hypertension portale chez l’adulte
Consensus d’actualisation SFAR – Médecine d’urgence 1999 : Hémorragies digestives hautes et basses : modalités de la prise en charge hospitalière
Conférences d’actualisation 2002, p.659-668. Prise en charge d’une hémorragie digestive dans le cadre de l’urgence. Dr D.Pateron : service des urgences, Université paris XIII, CHU Jean Verdier, avenue du 14 Juillet, 93140 Bondy, France
Prise en charge hospitalière des hémorragies digestives. Dr Brigitte Bernard-Chabert. Service du Professeur OPOLON. Hépato-Gastro-Entérologie – CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Auteur(s) : Stéphanie GESTIN