Méléna

Spécialité : gastro-enterologie / symptômes /

Points importants

• Un méléna est l’émission par l’anus de sang digéré noir et fétide, l’origine de l’hémorragie est située en amont du côlon droit
• Les 2 principales causes de méléna sont les ulcères gastroduodénaux et les ruptures de varices oesophagiennes chez le patient cirrhotique
• La présence d’un méléna doit faire rechercher une hémorragie digestive haute en urgence
• Sa recherche doit être systématique chez un patient cirrhotique ainsi que devant tout état de choc
• Les principaux facteurs pronostiques des hémorragies digestives aiguës sont liés au terrain (cirrhose, ischémie coronarienne)
   

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Asthénie
• Dyspnée
• Malaise
• Encéphalopathie chez le cirrhotique

Digestifs

• Epigastralgies
• Vomissements

CONTEXTE

Terrain

• Cirrhose

Antécédents

• Recherche des comorbidités (diabète, cardiopathie ischémique)
• Cirrhose
• Pathologie ulcéreuse connue ou hernie hiatale
• Néoplasie digestive connue

Traitements en cours

• Médicaments gastrotoxiques (AINS, acide acétyl salicylique)
• Béta bloquant (pour l’appréciation de la tachycardie)

Circonstances de survenue

• Interruption d’un traitement par diurétiques, béta bloquants, d’un régime sans sel, d’un sevrage alcoolique
• Rechercher des arguments pour un processus infectieux

EXAMEN CLINIQUE

Signes généraux

• Rechercher tachycardie, HoTA, signes de choc périphériques, polypnée et désaturation, défaillance neurologique
• Hyper ou hypothermie chez le patient cirrhotique

Pulmonaires

• Rechercher épanchement bilatéral sur anasarque de décompensation oedémato-ascitique

Digestifs

• Douleur épigastrique, contracture abdominale
• TR : méléna
• Hématémèse associée
• Signes d’HTP ou IHC
• Ascite, anasarque

Neurologique

• Encéphalopathie digestive

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Hémoglobine capillaire : rechercher anémie
• ECG : tachycardie, troubles de la repolarisation signant une souffrance coronarienne sur anémie

CIMU

• Variable en fonction de la tolérance clinique du patient, de la présence et de la profondeur de l’anémie à l’Hemocue
   

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• NFS (anémie, thrombopénie chez cirrhotique)
• TP (INR si patient sous AVK), TCA, groupe, RAI (transfusion, IHC)
• Ionogramme sanguin (fonction rénale)
• CK (souffrance tissulaire)
• BHC (insuffisance hépato cellulaire)
• Troponine si ECG modifié ou douleur thoracique
• CRP si arguments pour processus infectieux
• GDS + lactates en cas de signes de gravité

IMAGERIE

• ASP + coupoles diaphragmatiques (pneumopéritoine)
• Radio de thorax si arguments pour sepsis pulmonaire
• Scanner abdominal en cas d’arguments pour une ischémie mésentérique

AUTRES

• Sondage nasogastrique à la recherche de sang frais ou ancien

Diagnostic étiologique

• Ulcères gastroduodénaux
• Erosions ou ulcérations gastriques médicamenteuses (aspirine, AINS)
• Cancers
• Rupture de varices oesophagiennes
• Œsophagite
• Syndrome de Mallory-Weiss
• Gastropathie de l’hypertension portale
• Diverticule de Meckel
   

Diagnostic différentiel

• Prise de Tardyféron pouvant faussement mimer un méléna
   

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Scope
• Oxygénothérapie si SpO₂ < 92%
• Pose de 2 VVP (14 ou 16 Gauge)
• Sondage urinaire en cas de signes de choc
• Remplissage par NaCl 0,9% bien conduit en cas d’HoTA (objectif thérapeutique : chez patient cirrhotique PAM à 80 mmHg, sinon PAS à 90 mmHg)
• Sondage nasogastrique pour lavage gastrique, à laisser en place en cas de saignement actif
• Oméprazole 80 mg en IVL puis relais 8 mg/h
• Terlipressine 1 à 2 mg en IVL toutes les 4 heures ou octréotide 25 µg /h IVSE en cas de suspicion de rupture de varices oesophagiennes

Suivi du traitement

• Transfusion si Hb < 7 g/dL ou si Hb < 10 g/dL en cas de cardiopathie ischémique
• FOGD :
  • dans tous les cas dans les 24 premières heures
  • en urgence :
    • si état hémodynamique instable malgré thérapeutiques entreprises (chirurgien prévenu)
    • si saignement actif au SNG
  • pour sclérothérapie endoscopique par Adrénaline 1/10 000 10 mL en cas d’ulcères gastroduodénaux
  • pour ligature de varices oesophagiennes en cas de rupture chez le cirrhotique
• 2e geste endoscopique en cas de récidive hémorragique
• Si échec chez le patient cirrhotique sonde de tamponnement par sonde de Blakemore puis radiologie interventionnelle par TIPSS
• Si échec en cas d’UGD chirurgie d’hémostase
• UGD : poursuite traitement médicamenteux par oméprazole 8mg/h IVSE pendant 72 heures
• Rupture de VO : poursuite traitement par vasopresseurs pendant 3 à 5 jours puis relais prévention secondaire

MEDICAMENTS

• UGD : oméprazole 80mg IVL puis relais 8mg/h
• RVO : 3 choix possibles :
  • terlipressine 1 à 2 mg IVL toutes les 4 à 6 heures (contre-indiquée en cas de cardiopathie ischémique ou artériopathie des membres inférieurs)
  • octréotide 25 µg/h IVSE précédé ou non d’un bolus de 50 µg
  • somatostatine 250 µg /h IVSE précédé ou non d’un bolus de 250 µg
• RVO : antibioprophylaxie par norfloxacine 400 mg toutes les 12 heures pendant 5 à 7 jours
   

Surveillance

CLINIQUE

• Conscience, PA + PAM, FC, SpO₂, FR, diurèse
• Lavages gastriques répétés

PARACLINIQUE

• NFS répétées en cas de signes initiaux de gravité 
   

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

• Transport au SAU en l’absence de détresse hémodynamique initiale et en cours de transport
• Transport en réanimation dans tous les autres cas

EN INTRAHOSPITALIER

• Critères d’admission en réanimation ou USI :
  • pas d’amélioration de l’état hémodynamique malgré remplissage et transfusion
  • critères de gravité biologique : TP < 50%, urée > 30, créatinine > 250, déglobulisation importante si chiffres antérieurs connus
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    > 6
• Critères d’admission en gastro entérologie :
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    entre 2 et 6
• Critères de sortie :
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    < 2
     

Bibliographie

• Société Nationale Française de Gastroentérologie. Conférence de Consensus des 4 et 5 Décembre 2003 texte court complications de l’hypertension portale chez l’adulte
• Consensus d’actualisation SFAR – Médecine d’urgence 1999 : Hémorragies digestives hautes et basses : modalités de la prise en charge hospitalière
• Conférences d’actualisation 2002, p.659-668. Prise en charge d’une hémorragie digestive dans le cadre de l’urgence. Dr D.Pateron : service des urgences, Université paris XIII, CHU Jean Verdier, avenue du 14 Juillet, 93140 Bondy, France
• Prise en charge hospitalière des hémorragies digestives. Dr Brigitte Bernard-Chabert. Service du Professeur OPOLON. Hépato-Gastro-Entérologie – CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Auteur(s) : Stéphanie GESTIN

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