Objectifs
Établir un diagnostic rapide.
Reconnaître les signes de gravité d’une méningite.
Adapter la prise en charge à l’état du patient.
Mettre en route une antibiothérapie adaptée le plus rapidement possible.
Définition
• Infection d’origine bactérienne ou virale touchant le système nerveux central, plus particulièrement les méninges.
• Germes le plus souvent en cause :
– Entérovirus.
– Méningocoque (A, B ou C).
– Pneumocoque.
– Listeria .
– Haemophilus.
• Physiopathologie :
– Incubation de 2 à 3 jours.
– Transmission par la salive et les mucosités rhinopharyngées, provenant le plus souvent de porteurs sains.
– Le germe gagne les méninges par voie hématogène.
Signes
Orientation vers une méningite
• Interrogatoire.
• Examen clinique :
– Fièvre, frissons, céphalées très intenses inhabituelles, prolongées, avec vomissements en jet et nausées.
– Nuque raide, douloureuse.
– Photophobie.
– Position spontanée en chien de fusil.
– Signes de Kernig (déclenchement de céphalées par la flexion des membres inférieurs, jambes tendues) ou de Brudzinski (flexion réflexe des cuisses quand on fléchit la nuque). Ces deux signes sont rarement présents mais très spécifiques.
– Hyperesthésie cutanée.
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Orientation vers la gravité
• Examen clinique :
– Troubles de la conscience.
– Signes de localisation : déficits moteurs ou sensitifs, troubles du langage.
– Crise comitiale.
– Hypotension.
– Marbrures.
Un purpura (taches violacées ne s’effaçant pas à la vitropression) constitue une urgence absolue (trouble de la coagulation).
• Gravité liée au terrain :
– Terrain immunodéprimé quelle qu’en soit la cause.
– Retard de diagnostic ou de traitement.
– Corticothérapie.
– Éthylisme chronique.
– Splénectomie.
– Diabète.
Suspecter une infection des méninges ou du SNC devant :
• des troubles de la conscience ou du comportement avec fièvre ;
• des convulsions ou crises partielles avec fièvre.
Premiers gestes – Questions au patient
• Évaluer la gravité des symptômes.
• Déshabiller et observer le patient dès l’arrivée.
Fièvre + éruption cutanée urgence absolue.
• Limiter les intervenants.
• Intervenir avec masque et gants.
• Rapidité des gestes techniques et traitement adapté.
L’efficacité et la précocité du traitement sont les éléments essentiels du pronostic.
Prise en charge – Bilans, traitement
La prise en charge est fonction de l’évaluation réalisée par l’IOA.
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En cas de signes de gravité
En particulier, devant des taches purpuriques avec fièvre : considérer un purpura fulminans. Il y a urgence absolue (cf. encadré).
• Présence immédiate d’un médecin.
• Installer rapidement le patient en SAUV.
• Port d’un masque par tout le personnel et le patient (limiter les intervenants).
• Déshabiller complètement le patient (délimiter les lésions cutanées).
• Surveillance scopique (PA, pouls, température, SpO2) et conscience.
• Pose de deux voies d’abord veineuses, voire voie centrale.
• Bilan sanguin si l’état du patient le permet : NFS, hémostase, iono- gramme, glycémie, acide lactique, bilan hépatique, hémoculture, groupe, rhésus, GDS artériel, fibrinogène.
Débuter l’antibiothérapie sans attendre la ponction lombaire, à faire quand le patient est stabilisé.
• ECG, radiographie thoracique en SAUV.
• Pose d’une sonde urinaire ; débuter la diurèse horaire.
Traitement
• Remplissage vasculaire avec cristalloïdes ou colloïdes.
• Antibiotiques : ceftriaxone (Rocéphine) ou céfotaxime (Claforan), 2 g IV à diluer dans 100 mL de G5 % ou de NaCl 0,9 %, à passer en 20 à 30 min et amoxicilline, 2 g IV même dilution.
• Corticothérapie associée.
• Si le remplissage est inefficace : administrer des amines pressives (choc septique).
Surveillance rigoureuse
• Surveillance toutes les 5 min (paramètres, état de conscience).
• Chariot d’urgence prêt.
• En cas de troubles de la conscience, envisager l’intubation.
FIÈVRE
Méningite
PURPURA FULMINANS
• Continuer l’administration des solutés de remplissage.
• En cas d’état de choc non contrôlé, envisager la pose d’une voie centrale pour une réanimation efficace.
• Transfert en réanimation très rapidement.
• Patient risquant de faire un arrêt cardio-respiratoire ou des défaillances multiples, ce qui impose surveillance rigoureuse et rapidité des soins.
En l’absence de signes de gravité
• Installer le patient en salle de soins.
• Port d’un masque par tout le personnel et le patient.
• Surveiller les paramètres et évaluer l’état de conscience initial.
• Poser une voie d’abord (pas de glucose avant la ponction lombaire pour ne pas fausser l’interprétation de la glycorachie).
• Prélever un bilan sanguin : NFS, hémostase, ionogramme, urée, créatininémie, glycémie, hémoculture.
• EVA : antalgique en cas de céphalées mal supportées (paracétamol 25 mg/kg en IV) pour assurer de meilleures conditions lors de la ponction lombaire.
• Préparer le matériel pour la ponction lombaire.
• Expliquer le soin au patient, le rassurer.
• Assister le médecin pour la ponction lombaire :
– 1 tube en biochimie.
– 2 tubes pour bactériologie et cytologie.
– Suivant la clinique, 1 tube supplémentaire à garder conservé au froid pour PCR herpès ou autres (BK, etc.).
Acheminer très rapidement les tubes de ponction lombaire au laboratoire.
Traitement
L’aspect du LCR conditionne l’antibiothérapie en urgence :
• Liquide purulent : commencer le traitement antibiotique immédiatement après la ponction lombaire, sans attendre les résultats.
• Liquide clair :
– aucun signe de gravité : attendre les résultats des examens ;
– signes de gravité avec signes méningés d’évolution rapide : traiter avant les résultats des examens de façon empirique en s’orientant suivant le terrain et la clinique. Le traitement sera ensuite adapté à l’examen direct, la cytologie et la biochimie.
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| LCR clair | LCR purulent |
| Méningite virale, bactérienne à son début ou tuberculeuse | Méningite bactérienne urgence vitale. Le pronostic dépend du germe et de la précocité du traitement. |
Surveillance
Poursuivre la surveillance pendant l’exécution des soins.
À reporter dans le dossier infirmier.
Absence de signes de gravité mais méningite confirmée
• Administrer l’antibiotique adapté sur prescription en respectant les doses et modes d’administration.
• Surveiller bonne perméabilité de la perfusion.
• EVA : antalgiques sur prescription si les céphalées sont mal tolérées.
• Surveiller la température pour évaluer l’efficacité des antibiotiques : antipyrétiques si la fièvre est mal tolérée.
• Surveiller : comportement du patient, température, état cutané.
• Rassurer le malade et l’entourage.
NDICATIONS DU SCANNER CÉRÉBRAL EN URGENCE
• Obligatoire avant la ponction lombaire s’il y a signe de localisation, crise comitiale ou début progressif des symptômes, pour éliminer un abcès, une tumeur.
• En cas de suspicion de méningoencéphalite herpétique, après la ponction lombaire, faire une IRM et un EEG.
Prophylaxie des sujets contacts
Uniquement en cas de méningite à méningocoque :
• Il s’agit d’une urgence préventive. Pour être efficace, la débuter le jour même ou le lendemain du diagnostic.
• Seront traitées :
– les personnes vivant au domicile du patient ou ayant dormi dans la même pièce dans les 10 jours précédant la maladie ;
– les personnes ayant été en contact proche et répété dans les 10 jours précédant l’hospitalisation ;
– enfants et personnel si jeune enfant en crèche ou en maternelle ;
– uniquement les voisins de classe proches de l’enfant malade s’il est à l’école primaire ;
FIÈVRE
Méningite
– le personnel soignant ayant eu un contact direct avec la sphère ORL du patient (intubation).
Déclaration obligatoire du cas du méningocoque à la DDASS.
Traitement oral
• Adulte : rifampicine (Rifampicine) 600 mg 2 fois/j pendant 2 jours.
• Enfant de 1 mois à 12 ans : 10 mg/kg 2 fois/j pendant 2 jours.
• Enfant de moins de 1 mois : 5 mg/kg 2 fois/j pendant 2 jours.
• En cas d’allergie ou de contre-indication (grossesse) : spiramycine (Rovamycine) pendant 5 jours.
• Vaccination proposée en complément du traitement si méningocoque A ou C.
• Pas de vaccination pour les enfants de moins de 18 mois.
La rifampicine diminue l’effet des contraceptifs hormonaux.
Surveillance – Évaluation
• Prise en charge rapide du patient et évaluation précoce de l’état du patient.
• Administrer rapidement les traitements en fonction de la gravité de l’infection pour un meilleur pronostic.
• Surveillance rapprochée et régulière jusqu’à une orientation adaptée à la gravité du patient.
• Signaler toute aggravation de la conscience.
• Surveiller l’état cutané.
• Joindre au dossier médical les transmissions claires et précises avant tout transfert.
Orientation
• Purpura fulminans : hospitalisation en réanimation très rapidement.
• Méningite bactérienne sans signe de gravité : hospitalisation en réanimation ou en service de médecine.
• Méningite supposée virale sans signe de gravité : hospitalisation 24 h en médecine, pas d’antibiothérapie.
‘ Fiche 30, Choc septique.
Fiche 123, Ponction lombaire.
